臨床路徑在57例女性甲狀腺患者中的應(yīng)用體會(huì)

選擇我中心自2010年5月～2010年11月收治的甲狀腺女性患者共57例，對(duì)其應(yīng)用臨床路徑的方法進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，并與我院病案室隨機(jī)抽取2009年10月～2010年5月收治的甲狀腺患者中的同數(shù)量的患者進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：57例女性患者中，年齡18～66歲，平均44.6歲。其中甲狀腺瘤患者24例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者18例，橋本甲狀腺腫9例，甲狀腺癌6例。手術(shù)選擇全麻26例，局麻加強(qiáng)化20例，局麻11例。6例甲癌患者行根治術(shù)，行甲狀腺次全切除術(shù)者20例，行全切術(shù)者14例，行部分切除術(shù)者10例，行腺瘤切除術(shù)者4例，行峽部劈開術(shù)者3例。

圍手術(shù)期合并癥：術(shù)前：糖尿病11例，血糖穩(wěn)定于10.0mmol/L后行手術(shù)治療；尿路感染7例，于術(shù)前1天起應(yīng)用喹諾酮類藥物；心肌缺血7例，應(yīng)用擴(kuò)血管及營養(yǎng)心肌藥物調(diào)整心功能達(dá)Ⅱ級(jí)以上后手術(shù)，頸椎病4例，無椎動(dòng)脈狹窄急性發(fā)作后手術(shù)。術(shù)后：尿路感染10例，抗生素延續(xù)應(yīng)用至術(shù)后5天緩解；切口感染2例，分別于術(shù)后第10日、第13日拆線。

手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較：抗生素選擇：喹諾酮類、青霉素類或二代以下頭孢類抗生素，應(yīng)用3天左右，糖尿病及感染者可延長(zhǎng)2～3天。住院天數(shù)5～15天，平均為8.8天。住院費(fèi)用2400～8700元人民幣，其中局麻手術(shù)患者住院費(fèi)平均為2815.17元；局麻+強(qiáng)化患者住院費(fèi)平均為3907.68元；全麻患者平均住院費(fèi)6000.68元。

臨床路徑相關(guān)內(nèi)容

甲狀腺患者病種相對(duì)較單一，故宣教內(nèi)容無較大差異。

第1天，辦理住院手續(xù)，熟悉病房，并開始做心理準(zhǔn)備及體位準(zhǔn)備，為肩背部墊高，頸過伸位，由能堅(jiān)持5分鐘練起，逐漸延長(zhǎng)只可堅(jiān)持1～1.5小時(shí)，對(duì)此體位耐受后可很好的解決術(shù)后頸部、頭部及肩部疼痛問題。

第2天，晨6時(shí)起開始行相關(guān)檢查，并測(cè)基礎(chǔ)代謝率，待相關(guān)檢查完善無異常后可提第3日手術(shù)，患者繼續(xù)練習(xí)體位。

第3日，為手術(shù)日，從凌晨起開始禁食水，全麻手術(shù)患者于術(shù)晨7∶30行留置導(dǎo)尿，接臺(tái)患者于晨7∶30起適量補(bǔ)液。術(shù)后局麻及局麻加強(qiáng)化患者可回原病房，平臥6～8小時(shí)，并用鹽袋壓迫頸部切口6～8小時(shí)，手術(shù)當(dāng)日禁食，少說話；全麻患者回監(jiān)護(hù)病房，處置同局麻者，但應(yīng)注意是否有舌后墜及喉痙攣。

第4日，為術(shù)后第1日，可離床活動(dòng)，進(jìn)全流至半流食，可適當(dāng)發(fā)聲，會(huì)自覺咽部疼痛。帶尿管者可拔除（老年患者應(yīng)適當(dāng)行尿管夾閉訓(xùn)練后拔除）。

第5日，為術(shù)后第2日，可進(jìn)半流食，說話聲音已基本正常，咽部疼痛已明顯減輕，有引流管者可拔除頸前引流管并換藥1次。

第6日，為術(shù)后第3日，進(jìn)普食，咽部已無疼痛，發(fā)音正常，無引流管者常規(guī)換藥1次。

第7日，患者可自如活動(dòng)。

第8日，年輕及小切口患者可拆線，出院。年齡大、合并糖尿病、行甲癌根治、或考慮感染者可適當(dāng)延長(zhǎng)1～2天后拆線。

結(jié) 果

57例患者中，有45例按以上臨床路徑所描述的內(nèi)容進(jìn)行了宣教及護(hù)理，達(dá)78.9%，見表1。

討 論

實(shí)施臨床路徑可縮短住院天數(shù)和降低醫(yī)療費(fèi)用：患者從入院即實(shí)施臨床路徑，讓患者以最快的速度、最短的時(shí)間完成各項(xiàng)檢查、手術(shù)前準(zhǔn)備，縮短了患者術(shù)前等候時(shí)間。術(shù)后隨時(shí)指導(dǎo)病人活動(dòng)、飲食等，患者主動(dòng)在了解自己的醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)的同時(shí)主動(dòng)參與其過程，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)起了積極的促進(jìn)作用。

臨床路徑有利于提高健康教育的效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率：由于醫(yī)護(hù)人員與患者、家屬的良好溝通，患者和家屬能預(yù)知住院期間每日的檢查、飲食、治療、護(hù)理、功能鍛煉、衛(wèi)生等具體內(nèi)容，醫(yī)護(hù)能以患者為中心，深入細(xì)致地完成每日的醫(yī)護(hù)工作，加強(qiáng)心理護(hù)理和病情觀察，有計(jì)劃、有目的、有時(shí)間性、循序漸進(jìn)、分期分段地為患者進(jìn)行健康教育。

實(shí)施臨床路徑提高了患者的滿意度：臨床路徑開展后，醫(yī)護(hù)人員能以病人為中心，按照路徑要求，深入細(xì)致地完成預(yù)先設(shè)定的每日診療護(hù)理工作，并主動(dòng)向病人講解疾病的有關(guān)問題和內(nèi)容，增加了醫(yī)護(hù)人員與患者交流的機(jī)會(huì)，提高了患者的滿意度。

臨床路徑強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表。不論醫(yī)護(hù)理人員是誰，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1 徐德志.學(xué)習(xí)國外醫(yī)院管理，加速我國醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)（一）［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（5）:319.

2 張春玲，鄒曉蘭.實(shí)施臨床路徑的初步探討［J］.護(hù)理研究，2003，17（12A）:1378.

3 Dennis E，Weiland M D.Why use clinical pathways rather than practice guidelines［J］.Am J Surg，1997，174:592-594.

4 Kitchiner D J，Bundred P E.Clinical pathways［J］.Med J Aust，1999，172（2）:54-55.

5 磨琨，黃茜.臨床護(hù)理路徑管理模式的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（3）:170-172.

6 方立珍.臨床路徑［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:27-38.

7 張正華，高居中.實(shí)施臨床路徑的意義和方法［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，9:513-514.

表1 行臨床路徑與未行臨床路徑宣教者的比較