我院2007~2009年病原菌分布及其耐藥性結(jié)果分析

摘 要 目的：了解病原菌的變遷和耐藥性，指導(dǎo)抗菌藥物合理使用。方法：回顧性分析2007～2009年的病原菌及其耐藥性。結(jié)果：1864株病原菌中革蘭陰性菌1080株（58%）、革蘭陽(yáng)性菌281株（15%）、真菌503株（27%）。3年來(lái)，臨床分離菌G^{->/sup>桿菌及G+>/sup>球菌增加，真菌感染有逐年降低趨勢(shì)。位于前3位的革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌。碳青酶烯類仍是對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用最強(qiáng)的一類抗菌藥物。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌和屎腸球菌。結(jié)論：細(xì)菌耐藥性仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，應(yīng)引起注意，加強(qiáng)病原菌的感染監(jiān)控，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。}

關(guān)鍵詞 病原菌 耐藥性 監(jiān)測(cè)

AbstractObjective:To observe bacterial changing～pattern and drug-resistant pattern for reasonable application of antibiotics.Methods:We reviewed the data of 2007-2009 pathogens tests.Results:Of 1864 isolated pathogens ，1080（58%） were Gram-negative bacilli，281（15%） were Gram-positive cocci and 503（27%） were fungi.Over the 3 years，Gram-negative bacilliin and Gram-positive cocci strains causing hospital nosocomial infections increased，but fungous infection showed a decline tendency.The most common Gram-negative bacilli were Escherichia coli，Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella spp While the most common Gram-positive cocci were S.aureus，methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus.and Enterococcus faecium.Carbapenems were the most active antibiotics tested against Gram-negative organisms.Neither strains of Staphylococcus nor strains of Enterococcus faecium were found resistant to vancomycin.Conclusions:Intensification of monitoring pathogens causing hospital nosocomial will give information about bacterial prevalence and changing-pattern，which therefore will provide scientific basis for use of antibiotics.

Key wordsPathogens;Antibiotic;Resistance;Survey

細(xì)菌耐藥性是當(dāng)前感染領(lǐng)域中的重大課題和難點(diǎn)。耐藥細(xì)菌的感染已經(jīng)成為全球關(guān)注的問(wèn)題，為將感染性疾病的發(fā)病率和病死率降到最低，合理使用抗菌藥物，防止濫用，延緩耐藥性發(fā)生，開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作是世界衛(wèi)生組織（WHO）“控制細(xì)菌耐藥性的全球策略”^［1］，為及時(shí)了解醫(yī)院病原菌的分布、耐藥情況及其變遷，回顧分析了我院2007～2009年住院患者臨床分離菌的分離及耐藥狀況，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

菌株來(lái)源2007～2009年臨床送檢標(biāo)本中分離出的病原菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)：病原菌分離鑒定方法按衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心頒布的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。藥敏采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果判定根據(jù)NCCLS2006年判斷標(biāo)準(zhǔn)。

藥敏質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ECO）ATCC25922，ATCC35218，金黃色葡萄球菌（SAU）ATCC25923，銅綠假單胞菌（PAE）ATCC27853，肺炎克雷伯菌（KPN）ATCC700603，糞腸球菌（EFA）ATCC33186。

藥敏紙片和培養(yǎng)基：所選藥物包括：氨芐西林（AMP），頭孢唑林（CZ）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢吡肟（FEP）、頭孢哌酮/舒巴坦（CSL）、左氧氟沙星（LVF）、環(huán)丙沙星（CIP）、慶大霉素（GEN）、亞胺培南（IPM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、丁胺卡那（AMK）、復(fù)方新諾明（SXT），氨曲南（ATM）、磷霉素（FOS）、四環(huán)素（TCY）、氯霉素（CHL）、萬(wàn)古霉素（VAN）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用WHONET5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

病原菌的分布3年間共收集痰、咽拭子、血液、中段尿、糞便、引流液、腦脊液等標(biāo)本8045份，分離病原菌2078株，排除同一患者相同部位先后分離的重復(fù)菌株，實(shí)際完成監(jiān)測(cè)1864株，其中革蘭陰性（G^{->/sup>）菌1080株，占58%；革蘭陽(yáng)性（G+>/sup>）菌281株，占15%；真菌503株，占27%。真菌由2007年的34.7%下降到2009年的25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌呈逐年上升的態(tài)勢(shì)。}

病原菌的排位2007～2009年革蘭陰性菌的排位中，位于前3位的依次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，位于前3位的革蘭陽(yáng)性菌依次是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌。

超廣譜β-內(nèi)酞胺酶（ESBLs）菌株、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢出率與產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率處于一個(gè)高水平，為55%～70%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率>65%。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球（MRCNS）檢出率逐年上升。

2007～2009年主要病原菌耐藥性的變化主要革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率幾乎為90%～100%；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢唑林、復(fù)方新諾明、氨曲南、頭孢吡肟的耐藥率均＞65.0%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率<30%；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率由2007年的30%左右上升到>65%，對(duì)左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率<30%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)IPM耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率在逐年增高，耐藥率<50%的抗菌素有頭孢他啶、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，耐藥率均在30%～50%之間。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、氨曲南的耐藥率均＞70.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為0～5.4%。從被檢測(cè)的藥物來(lái)看，碳青酶烯類仍然是對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用最強(qiáng)的一類抗菌藥物。

主要革蘭陽(yáng)性菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、屎腸球菌（EFM）對(duì)頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟、青霉素、阿奇霉素的耐藥率逐年上升至89%～100%，MRSA和MRCNS對(duì)氯霉素的耐藥率逐年下降至<40%，EFM對(duì)氯霉素的耐藥率﹤30%。尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)VAN耐藥的菌株。

討 論

病原菌的分布：我院所分離菌株主要來(lái)自痰和尿液，表明我院是以呼吸道、泌尿道感染為主。3年來(lái)病原菌的分離率表現(xiàn)為革蘭陰性菌由53.6%上升至59.6%，革蘭陽(yáng)性菌由11.7%上升至15.4%，真菌由34.7%下降到25%，衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái)后，我院制定了相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，對(duì)抗生素的濫用起到了一定的遏制作用，逐步使抗生素的使用走向規(guī)范。

革蘭陰性桿菌耐藥情況分析：質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs和染色體介導(dǎo)I型酶（AmpC）的產(chǎn)生是導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制。ESBLs可使細(xì)菌對(duì)包括所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，僅對(duì)頭霉素和碳青霉烯類及酶抑制劑敏感。而攜帶編碼ESBLs的質(zhì)粒的菌株往往同時(shí)攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物等的耐藥基因，呈現(xiàn)多重耐藥^［2，3］。汪復(fù)^［4］2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示ESBLs的發(fā)生率，大腸埃希菌為63%，克雷伯菌屬為58.3%。我院2007～2009年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率平均為65%、58%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率較全國(guó)水平稍高，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率與全國(guó)平均水平一致。2009年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率明顯升高，可能與AmpC酶的產(chǎn)生有關(guān)，我院不具備檢測(cè)該酶的條件。

本次調(diào)查結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌是我院院內(nèi)感染非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中最常見(jiàn)的細(xì)菌。近年來(lái)所有抗生素對(duì)銅綠假單胞菌的敏感性均下降，多重耐藥是大家共同面對(duì)的問(wèn)題。我院銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶耐藥率＜60%，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那、磷霉素的耐藥率＜50%，對(duì)其余監(jiān)測(cè)抗生素的耐藥率均高于全國(guó)平均水平^［4］。我院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌的管理。鮑曼不動(dòng)桿菌是ICU院內(nèi)感染的重要致病菌，ICU患者病情重、建立人工氣道、采用機(jī)械通氣及各種侵入性治療多，創(chuàng)傷，昏迷，禁食且伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，不同程度的應(yīng)用廣譜抗生素，這些均是鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素^［5］。本次調(diào)查結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率最低的僅是亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率分別為9%、和20.4%，對(duì)其它被監(jiān)測(cè)抗菌素均顯示高度耐藥。我院鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率大致同全國(guó)平均水平相同^［4］。

革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況分析：自20世紀(jì)60年代報(bào)道MRSA出現(xiàn)開(kāi)始，到90年代MRSA的耐藥性更加嚴(yán)重。Mohnarin 2006～2007年度報(bào)告^［6］，結(jié)果顯示MRSA的檢出率為61.6%，MRCNS的檢出率為83.8%。而2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)^［5］顯示MRSA的平均檢出率為55.9%。MRCNS的平均檢出率75.9%，我院2007～2009年MRSA的檢出率＞65%，大于國(guó)內(nèi)平均水平；MRCNS的檢出率在2007～2008年均＞75%，與國(guó)內(nèi)平均水平一致。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2007～2009年MRSA在我院ICU的檢出率逐年增加，應(yīng)給予重視，對(duì)MRSA感染的患者應(yīng)按照接觸隔離措施進(jìn)行管理，減少在院內(nèi)的傳播。對(duì)于葡萄球菌屬的耐藥率，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我們所選擇的10種抗菌藥物中大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率從2007～2009年都有所增高至50%～100%，只有亞胺培南及美羅培南的耐藥率在22%，可能與我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物指導(dǎo)原則》，規(guī)范及限制使用抗菌藥物有關(guān)，腸球菌屬的耐藥比較復(fù)雜，既有天然耐藥，又可產(chǎn)生獲得性耐藥，汪復(fù)2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示^［4］糞腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率17%，遠(yuǎn)低于屎腸球菌，糞腸球菌對(duì)所測(cè)試的抗菌藥的耐藥率均低于屎腸球菌，但兩者對(duì)氯霉素的耐藥率則正相反。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)其對(duì)于頭孢類、左氧氟沙星、青霉素、阿奇霉素、復(fù)方新諾明、慶大霉素的和耐藥率高達(dá)89%～100%，對(duì)氯霉素的耐藥率＜30%，氯霉素可作為臨床對(duì)屎腸球菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌、屎腸球菌。但應(yīng)注意規(guī)范使用萬(wàn)古霉素，延長(zhǎng)萬(wàn)古霉素的使用壽命。

抗菌藥是治療各種感染性疾病的關(guān)鍵，合理使用抗菌藥物對(duì)于改善各種感染的療效至關(guān)重要，而不恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬锊粌H無(wú)助于及時(shí)控制感染，反而極易導(dǎo)致二重感染和其他不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致耐藥菌的流行和細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)，了解本院或本地區(qū)致病菌的構(gòu)成情況、熟悉常見(jiàn)致病菌的耐藥特性，對(duì)于臨床醫(yī)生科學(xué)的進(jìn)行各種感染的治療具有重要的意義，臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范搜集相應(yīng)標(biāo)本，重視藥敏結(jié)果，嚴(yán)格預(yù)防用藥和聯(lián)合用藥指證，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，提高抗菌藥物合理使用水平。

參考文獻(xiàn)

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