重型彌漫性軸索損傷的救治分析

摘 要 目的：探討重型顱腦損傷中彌漫性軸索損傷的診斷與治療。方法：總結近5年救治87例彌漫性軸索損傷患者的臨床資料，并結合文獻，對重型顱腦損傷中的彌漫性軸索損傷的病因、診斷標準及治療方法進行討論。結果：87例彌漫性軸索損傷患者診治正確，60例搶救成功，27例死亡。結論：重型顱腦損傷中的彌漫性軸索損傷的死亡率較高，早期診治是其搶救成功的關鍵。

關鍵詞 顱腦損傷 彌漫性軸索損傷 治療

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是閉合性顱腦損傷中的一種常見的原發性腦損傷，是重要的腦外傷類型之一，是由于旋轉暴力產生的剪切力所引起，一般傷后立即出現昏迷狀態，嚴重的DAI患者預后不良，具有高傷殘率、高死亡率的特點，至今臨床診治上尚無明確有效方法，對2005年3月～2010年5月GCS評分＜8分的87例DAI患者的臨床救治，作一回顧性總結，現報告如下。

資料與方法

本組患者87例，男61例，女26例；年齡16～59歲，平均38歲。受傷原因以交通事故為多79例（81%），其次為毆打傷，再次為墜落傷。根據DAI臨床診斷標準和分型標準^［1］，對227例入院時GCS評分＜8分的重型顱腦外傷患者中，診斷DAI 87例。入院時均行頭顱CT、MRI檢查，其中高顱壓型（彌漫性腦腫脹，三腦室及基底池消失）54例；非高顱壓型（腦腫脹輕，三腦室及基底池存在）33例，其中腦干損傷型22例，局灶損傷型11例。腦內小出血灶主要見于大腦實質內、白質區、小腦內、腦干上端等。臨床表現多為傷后立即出現昏迷，缺乏神經系統定位體征。

方法：首先應置于加強監護單位，密切觀察病情，對呼吸、顱內壓、血氣、電解質、出入量及生命體征等進行監護和動態觀察。除常規治療手段外，對87例DAI患者應用以下方法。

保持呼吸道通暢：特別是高顱壓型和腦干損傷型患者從急診到病房救治中，都會出現不同程度的呼吸功能紊亂的情況。考慮到這類患者昏迷時間長，肺部感染情況出現早，全部給予早期氣管切開，必要時行人工呼吸。動態監測血氧飽和度和血氣分析。

多種藥物交替降顱壓：對于本組高顱壓型DAI患者采用20%甘露醇125ml，每6～8小時1次，并加用甘油果糖250ml交替使用，必要時可再加用人血白蛋白和速尿治療。這樣多種藥物交替降顱壓可以減少甘露醇的使用劑量，減少腎功能、電解質紊亂等并發癥的發生。及時復查頭顱CT，以調整降顱壓藥物劑量。非高顱壓型DAI在應用降壓藥物時應慎重。

腦保護措施：①亞低溫治療：要求傷后早期降溫，治療1～3天，或根據病情適當延長，對于急性顱腦損傷治療具有積極作用；②應用保護性藥物：在明確無再出血可能時，盡早應用腦組織液、神經生長因子納洛酮等有一定療效^［2］，必要時用足量抗癲癇藥物。

激素治療：常規早期應用大劑量糖皮質激素3～7天，主要對抗DAI急性期的腦神經損傷和腦水腫，促進神經功能恢復。

早期高壓氧艙治療：DAI患者在治療前7天內應盡可能多復查頭顱CT，以隨時了解顱內情況，在明確無顱內再出血時，早期給予高壓氧艙治療（期間定期頭顱CT復查）。一般采取一個患者單艙治療，以減少交叉感染機會。

應用細胞膜上鈣離子通道拮抗劑：87例DAI患者的頭顱CT表現為腦室內出血和（或）腦實質的散在小出血，其中有75例伴有外側裂池、環池、鞍上池、縱裂等不同部位的蛛網膜下腔出血。常規對DAI患者早期應用法舒地爾30～60mg維持，2～3次/日，連續用15天后，改為口服尼莫地平40～60mg，4～6小時/次，連續用14天。

維持內環境穩定：1～2次/日電解質、血氣分析、血糖（每2小時1次）等的監測，有利及時調整輸液（鉀、鈉、糖的用量）和早期有血糖改變時早用胰島素。但必須隨血糖改變而調整，一定避免因血糖下降過快而致細胞外液相對低滲，引起腦水腫的危險。

手術治療：本組DAI高顱壓型54例，其中表現為腦腫脹的45例，除7例家屬放棄手術治療和19例允許保守治療外，19例均采用雙額顳去骨瓣減壓術；4例伴有硬膜下血腫，2例伴有腦內血腫與腦挫裂傷，3例伴有硬膜外血腫，均采用單側血腫清除加去骨瓣減壓術。

腸內外營養：現對顱腦外傷救治中腸內外營養的應用，越來越受神經外科醫生的重視。患者在第2天，根據腸鳴音情況，腸鳴音如正常，可給予腸內營養；反之給予深靜脈營養。

結 果

本組54例高顱壓型DAI患者主要的死亡原因為枕骨大孔疝和天幕切跡疝13例；非高顱壓型33例DAI患者主要的死亡原因為腦干功能衰竭8例。其他原因為肺部呼吸功能衰竭4例，腎功能衰竭2例。本組死亡率31.0%。治療結果，見表1。

表1 DAI患者入院時GCS評分和治療結果

注：D：死亡；PVS：植物生存；SD：重殘；MD：輕殘；GR：痊愈。

討 論

DAI是閉合性顱腦損傷中的一種常見的原發性腦損傷，是重要的腦外傷類型之一，是由于旋轉暴力產生的剪切力所引起，一般傷后立即出現昏迷狀態，嚴重的DAI患者預后不良，具有高傷殘率、高死亡率的特點，近幾十年在病理解剖上得到證實的腦實質彌漫性損傷。由于病理、CT/MRI的深入研究，DAI在腦外傷中的重要性越來越被重視，可以作為單獨的腦外傷，也可以與其他腦損傷并存，而且是目前腦外傷患者預后差、死亡率高的重要原因之一。DAI是腦實質內廣泛損傷，軸索斷裂、軸漿外溢伴有彌漫性腦水腫及神經功能障礙，這種病理改變既不能用手術祛除，也無法進行預防，后果特別嚴重。近幾年國內外文獻報道DAI患者死亡率居高不下，主要原因是DAI在腦損傷中一般不是以單獨的形式存在。文獻報道的DAI多為交通事故傷，在交通事故傷為主的致死性腦損傷中DAI 28.1%～42.5%^［2］。Seelig報告急性外傷性硬膜外血腫，伴有腦實質損傷者，其死亡率可高達41%。他認為傷后立即昏迷的患者，CT雖無占位性病變，幾乎都發現有DAI。而且在根據腦組織撕裂傷的影像表現，作為診斷DAI依據，還存在許多問題。CT或MRI提示腦干出血，則確診DAI的把握性最大。因此，急性顱腦外傷患者在接診時就應注意DAI的存在，在早期搶救和治療過程應用相應措施，是降低DAI死亡率的關鍵所在。下面通過對收治的87例DAI患者治療效果回顧，與文獻報道作一比較。嚴重DAI病死率高達40%～53%，重殘率14%，植物生存15%，痊愈僅5%^［3］。本組具有良好預后47.1%（痊愈18.3%，輕殘28.7%），重殘10.3%，植物生存11.5%，死亡率31.0%。在死亡率和重殘率方面有明顯降低。

在降低死亡率方面的體會：①對DAI的診斷有明確的認識，早診斷、早治療。凡使腦的神經纖維承受足夠量慣性的剪、張應力時均可引起DAI，ZHAI在重型顱腦損傷患者中DAI的患者可占半數以上。由于CT和MRI的廣泛應用，對DAI的診斷有明確的認識，早診斷、早治療。應注意DAI和腦挫裂傷的鑒別，在CT、MRI上的表現，DAI是多發散在的小出血灶，出血部位與受傷部位無關，而腦挫裂傷是片狀或集中的小出血灶，出血部位與受傷部位有直接關系。對于高顱壓型DAI應盡早行雙側或單側去骨瓣減壓和（或）開顱血腫清除，以及用多種藥物交替持續降顱壓，減少甘露醇用量，減少腎功能衰竭的的發生。而在非高顱壓型DAI的治療時，在適當應用脫水劑的情況下，主要注意患者的降溫和腦保護措施的應用。②對DAI的并發癥有充分的估計，早預防。本組病例死于并發癥6.8%，主要原因為肺部呼吸功能衰竭、腎功能衰竭等。③早期給予氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時用呼吸機。主要能減少因肺部呼吸功能衰竭的致死，給降溫和腦保護措施提供有力的保障。因DAI多伴蛛網下腔出血及腦室內出血，早期就會有高熱，早用冬眠、鎮靜或肌松劑配合亞低溫治療。亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內壓和腦氧代謝率、改善腦組織氧分壓、腦血流量等。④動態觀察血氣、電解質、血糖等的變化，及時調整并糾正。

提高生存質量的體會：①在控制腦內出血，明確無腦內出血的情況下，盡早給予高壓氧艙治療。②腦神經保護藥物的應用，如神經節苷脂對腦細胞線粒體的氧化磷酸化功能的恢復有促進作用，并保護膜結構鈉泵、鈣泵的活性、維持膜內外離子平衡等多種功能，至于各種急性期及恢復期的神經營養藥或腦保護劑或保護因子，也有積極意義。③治療始終注意營養、能量的供耗平衡，避免低蛋白血癥，低蛋白血癥也是導致長期昏迷的主要原因之一。④應用細胞膜上鈣離子通道拮抗劑：法舒地爾具有防止腦血管痙攣的良好作用，特別是在外傷性蛛網膜下腔出血中早期應用效果明顯。

綜上所述，DAI作為高傷殘率、高死亡率疾病的一種，在顱腦損傷中一般不是以單獨的形式存在。在治療時必須早診斷。采用多種治療方法處理，是降低DAI死亡率的關鍵所在。

參考文獻

1 胡小吾，趙孟堯，過宗南，等.彌漫性軸索損傷在重型顱腦損傷中的意義.中國神經精神疾病雜志，1993，423（3）:153.

2 Adams JH，etal.Diffuise axonal in head injury:definition and grading.Histopatholigy，1989，15:49.

3 楊樹源，只達石.神經外科學.北京:人民衛生出版社，2008:874-880.