不同甲氨蝶呤給藥方式治療異位妊娠的臨床觀察

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發生率約1%^［1］，常常因為其流產或破裂出血而導致腹腔內大出血，若未能及時積極搶救，可危及患者生命，是孕產婦死亡的主要原因之一^［1］。

近年來異位妊娠的發生率有明顯升高的趨勢。隨著快速、敏感血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）的普及，超聲醫學尤其經陰道超聲檢查的進展及腹腔鏡技術的推廣，80%的異位妊娠患者能在異位妊娠包快未破裂前得以診斷^［2］，極大地推動了藥物治療等非手術治療的進展。其早期診斷和保守治療已成為臨床醫師關注的熱點，其中甲氨蝶呤（MTX）為最常用的有效藥物。2005年6月～2009年6月應用MTX治療異位妊娠150例，現將臨床資料分析如下，并總結兩組不同給藥方式及不同劑量MTX的療效。

資料與方法

2005年6月～2009年6月收治異位妊娠患者150例。診斷依據：病史、婦科檢查、盆腔B超、血β-HCG。保守治療指征：①無MTX治療的禁忌證；②生命體征平穩，無明顯腹腔內出血；③B超提示妊娠包塊直徑≤5cm，血β-HCG＜5000mIU/ml；④肝、腎功能及血常規等檢查均正常；⑤自愿簽署化學治療知情同意書。

方法：150例患者均住院，隨即分Ⅰ、Ⅱ兩組，每組各75例，每組平均年齡、孕齡、治療前血β-HCG水平，附件包塊直徑比較，差異無顯著性。Ⅰ組給予20mg，1次/日肌肉注射，連續5天1療程；Ⅱ組以MTX50mg/m^{2>/sup>單次肌肉注射。每3天檢測血β-HCG和血常規，每周復查B超、肝腎功能，并觀察化療藥物的不良反應。}

治愈標準：①臨床癥狀消失；②血β-HCG降至正常范圍；③異位妊娠病灶不再擴大或縮小、消失；④孕囊明顯縮小、消失。

失敗標準：①接受藥物治療后出現腹痛或原腹痛加劇，以致出現腹腔內出血導致手術治療；②血β-HCG動態觀察未見明顯下降或持續增高；③異位妊娠包塊無縮小趨勢。

結 果

治療結果：Ⅰ組治愈率70.7%（53/75），Ⅱ組治愈率92.0%（69/75）。失敗的病例均改為手術治療。各組成功者在停經天數、血β-HCG治療前檢測值及治療7天后妊娠包塊直徑變化差異均無顯著性（P＞0.05）；治療7天后血β-HCG下降兩組間比較差異有顯著性（P＜0.01），兩組成功率相比較差異有顯著性（P＜0.01）。

不良反應：Ⅰ組中2例輕度口腔潰瘍，2例骨髓抑制表現，2例肝功改變；Ⅱ組中3例輕度口腔潰瘍，1例骨髓抑制，均在停藥后即隨訪過程中很快消失。

討 論

異位妊娠近年來發病率不斷升高，傳統治療是手術治療，但患者難以接受。由于血β-HCG測定靈敏度的增強，絕大多數的異位妊娠已能在早期做出診斷，處理方法也因此有所發展。用非手術方法治療異位妊娠，能最大限度地保全患者的生育功能，尤其適用于年輕而有生育要求的婦女。

本文是針對保守治療最常用、最有效的藥物是甲氨蝶呤。甲氨蝶呤的不同給藥方式治療異位妊娠效果進行觀察，結果兩組在治愈率上有顯著差別，一次單劑量注射MTX成功率高于小劑量多次肌肉注射方案。且不良反應小。

MTX屬于葉酸拮抗劑類抗腫瘤藥。MTX作用原理是阻斷DNA的合成。葉酸（CF）是合成嘌呤和胸苷酸等DNA前體物質的一種必需的物質，由二氫葉酸還原酶（DHFR）還原成四氫葉酸后，才能在一碳單位轉移中發揮輔酶作用。MTX的結構與葉酸相似，競爭性抑制DHFR以及葉酸依賴性酶，使四氫葉酸合成減少，抑制嘌呤、胸苷酸等DNA前體物質的合成，進而抑制快分裂細胞DNA的生長發育^［3］。在異位妊娠患者中，不同亞群的滋養層細胞侵入輸卵管等植入部位的上皮及上皮下的血管，迅速分裂生長，同時分泌HCG。MTX抑制滋養層細胞的分裂，使異位妊娠病灶停止生長。機體會吸收妊娠殘留物和異位妊娠所致的血凝塊。滋養細胞對此藥較敏感，用藥后幾分鐘即可使滋養細胞內葉酸在無活性的氧化狀態下積儲，1～24小時內抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養細胞死亡，胚胎停止發育，終被吸收。MTX在肝、腎、胸腔、腹腔積液中可潴留數周，排除緩慢，產生一定的不良反應。但停藥后及隨訪過程中均消失。

本文資料表明，一次單劑量肌肉注射MTX不良反應低于小劑量多次給藥，成功率高于小劑量多次肌肉注射方案，且MTX治療可減少花費，不僅避免了手術痛苦，而且保留了生育功能，更適用于迫切要求保留生育功能的年輕患者。因此MTX用于治療異位妊娠是值得廣大基層醫院推廣的。

參考文獻

1 朱杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:105-110.

2 曹澤毅，主編.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1447-1450.