高血壓腦出血的外科治療

摘 要 目的：高血壓腦出血患者選擇不同方式的顱內血腫清除術，對預后效果的影響。方法：去骨瓣減壓血腫清除術。腦室外引流術，立體定向腦內血腫引流術。結果：存活81例，死亡17例，隨訪6～12個月愈后良好12例，愈后不良8例。結論：高血壓腦出血外科治療，目的是減壓，顱骨內板下硬腦膜出現間隙是減壓效果較佳的標準。不必完全清除血腫。臨床表現結合頭顱CT影像，選擇恰當的手術方式是手術治療效果的關鍵。

關鍵詞 高血壓 腦出血 手術方式 預后

高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發出現的腦實質內出血，腦出血的病殘率和死亡率占所有卒中類型的前位，腦出血后30天死亡率高達35%～52%，目前高血壓腦出血手術治療方式多，如何通過手術方法降低腦出血病殘率和死亡率，提高預后效果，是目前臨床研究的重點，我科于1996～2006年采取手術方式治療腦出血患者98例，現將結果報告分析如下。

資料和方法

臨床資料：本組98例，男67例，女31例，年齡30～87歲，平均60.1歲，45～55歲的病人占78%，術前格拉斯格（GCS）計分8～13分60例；GCS計分4～7分38例；有高血壓病史95例；否認高血壓病史3例。腦出血部位及出血量經頭顱CT掃描定位，多田計算公式，殼核區73例，丘腦區34例，破入腦室25例，大腦半球出血58例，出血量50～80ml 42例，>80ml 12例，雙瞳孔散大10例。

術前選擇：①有高血壓病史；②發病急驟，臨床表現神經功能障礙，意識障礙；③顱內壓（ICP）增高表現；④頭顱CT表現典型高血壓腦出血的影像。⑤患者合并嚴重的心臟、肺臟、腎臟疾病，糖尿病、病情進展快，意識障礙深的患者，不典型患者，不宜手術治療。

手術方式：去骨辯減壓清除血腫術55例，腦室外引流術25例，腦內血腫立體定向引流術18例。

依據日常生活能力（ADL）：Ⅰ級：恢復日常生活：Ⅱ級：部分恢復位能獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助扶拐能走；Ⅳ級：臥床，保持意識；Ⅴ級：植物生存。Ⅰ～Ⅲ級預后良好，Ⅳ～Ⅴ級預后不良。

結 果

存活81例，死亡17例；出院隨訪6～12個月，預后良好12例，預后不良8例，死亡3例。

討 論

高血壓腦出血的手術治療方法有，骨瓣開顱血腫清除，腦室外引流術，小骨窗血腫清除，立體定向抽吸引流，CT引導穿刺血腫引流，經內鏡下血腫清除等。依據患者的臨床具體情況，來制定個體化的治療方案，不能夠固定的，局限某一手術方式。高血壓腦出血多為短暫性出血，血腫擴大發生在3～6小時內，出血點周圍局部腦組織受到動脈血流沖擊，導致原發性損害，繼而出現腦內血腫及腦水腫形成，引起腦組織移位，使腦干壓迫扭曲，此為腦出血的死亡的直接原因，早期手術治療能夠改善預后效果。

對于存在深部出血具破入腦室的25例患者應用腦室外流術，腦室內出血的預后相關因素多種，比如基底節區、丘腦血腫的直徑、血腫量、腦室擴張程度、是否解除梗阻性腦積水和腦室血腫體積等相關因素;全腦室出血應實施雙側腦室前角外引流術，因側腦室、第三腦室積血有堵塞側腦室室間孔的可能，對側沖洗腦室時，盡可能將積血堵塞的側室間孔沖開，利于腦脊液（CSF）循環，在第4腦室鑄型積血溶解前，注入尿激酶溶解積血利于引流，盡快清除第3腦室、第4腦室、中腦導水管血腫是救治腦室出血的重點。本組愈后良好12例，愈后不良8例，死亡3例。

術前危重患者已腦疝中，晚期的表現，GCS計分5～8分之間的，頭顱CT所示腦出血量多，中線結構移位顯著，出血量>50ml，宜采取去骨瓣減壓血腫清除術，本組55例，行去骨瓣減壓血腫清除術，其中預后良好18例，22例，病情較危重，病情進展速迅，腦疝中晚期的患者適用骨瓣開顱減壓，術前患者臨床癥狀重，腦出血量大，也是此術式死亡率高原因。有學者認為在清除血腫過程中，血腫壁的動脈性出血用雙極電凝凝固止血，清除血腫后，血腫腔容易萎陷，清除血腫與止血宜同時進行，止血要徹底，血腫腔用止血紗加固；因明膠海綿止血效果不確切，靜脈性出血點也宜用雙極電凝止血凝固，用吸引器清除血腫，同時用雙極電凝止血，電灼小血管，注意選擇用小孔徑，低吸引力的吸引器，動作輕柔，必須用腳控雙極電凝，看清血點后電凝止血;為減輕對鄰近腦組織的熱灼損傷，可采用滴水式雙極電凝，或間斷用生理鹽水冷卻灼燒部位，雙極電凝止血效果可靠，能夠減少術后再出血的幾率，提高高血壓腦出血患者愈后效果，減少死亡率。術后監護血壓非常重要，盡量避免血壓大幅度波動，術后護理早期盡量減少體位大幅度改變，患者宜平臥位或健側臥位；對血腫殘腔容積大，減壓充分的患者，患側臥位，頻繁搬動體位，有增加再次腦內出血的機率。

參考文獻

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