閉合性腸破裂診治體會(huì)

摘 要 總結(jié)1994～2009年收治的8例閉合性腸破裂患者的診斷及處理方法。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)缺乏典型癥狀體征的早期診斷。診斷明確后，立刻糾正患者的一般情況，對(duì)多發(fā)傷的患者，應(yīng)按損傷的輕重緩鈀來決定搶救損傷部位的先后。治療應(yīng)嚴(yán)格掌握腸修補(bǔ)腸切除及切除部分腸壞死的指征。手術(shù)結(jié)束時(shí)徹底沖洗腹腔，并用生理鹽水及甲硝唑沖洗腹腔及切口，根據(jù)腹腔污染情況加強(qiáng)腹腔引流，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有用。

關(guān)鍵詞 閉合性 腸破裂

腹部損傷是嚴(yán)重的外科急癥，近年來隨著工礦事故和車禍的驟增，腹部損傷發(fā)生率逐年增多。腸道在腹腔內(nèi)所占體積大，分布廣，缺乏堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)，受傷機(jī)會(huì)多。現(xiàn)將我院1994年1月～2009年3月收治8例閉合性腸破裂報(bào)告如下。

臨床資料

本組共8例，其中男6例，女2例，年齡12～50歲，8例均為腹部閉合性損傷，受傷距入院時(shí)間30分鐘～120小時(shí)，入院距手術(shù)時(shí)間1～121小時(shí)，致傷原因：車禍4例，牛角傷1例，牛踢傷1例，木頭擊傷l傷，土方壓傷1例。入院時(shí)，腹穿4例，抽出血性液，腹透8例，僅6例見隔下游離氣體。損傷部位結(jié)腸2例，十二指腸2例，空腸3例，回腸1例。多發(fā)傷肝破裂1例，創(chuàng)傷性濕肺1例，股骨骨折1例，尺橈骨骨折1例，氣血胸1例，顱腦損傷1例。術(shù)中行腸修補(bǔ)術(shù)6例，挫傷腸壞死切除術(shù)2例。關(guān)腹前用生理鹽水及甲硝唑沖洗腹腔，沖洗切口。術(shù)后并發(fā)癥：腸系膜出血1例，感染性休克呼吸衰竭死亡1例。

早期診斷要點(diǎn)

閉合性腸破裂，傷后出現(xiàn)典型腹膜體征，而內(nèi)出血征象不明顯，腹腔抽出不凝血或混濁液，腹透見膈下氣體，診斷并不困難。以下情況易誤診。

腸破裂穿孔小：直徑<1cm的腸穿孔，常被外翻的黏膜，凝血塊，食物殘?jiān)蛘咭蚰c蠕動(dòng)受到抑制及破口兩端腸管痙攣，腸內(nèi)容物可暫不向外溢，當(dāng)腸功能恢復(fù)或者堵塞物脫落時(shí)，患者才感腹痛加重及出現(xiàn)腹膜炎體征。此種情況本組有1例。我們主張對(duì)腹部鈍性傷或全身多發(fā)傷患者在初檢時(shí)無明顯空腔臟器損傷體征，不輕易否定，須多次反復(fù)檢查患者腹部，必要時(shí)留觀，并且腹腔多部位腹穿，有淡血性物及混濁液即可明確診斷。

延遲性穿孔：較重的腸壁、挫傷、血腫或不全撕裂，或較大的系膜腸管分離，特別是結(jié)腸，傷后初期病情較重，腹穿陰性，經(jīng)觀察病情，本組腹穿陰性1例，如不密切觀察可延誤診療。

合并其他臟器的嚴(yán)重傷：如合并實(shí)質(zhì)性臟器傷，腹腔有大量積血，可掩蓋腸損傷的癥狀，故手術(shù)探查必須常規(guī)檢查胃腸道，其他顱腦損傷，胸外傷或四肢骨折，特別是昏迷及休克病人，更可能掩蓋腸損傷。故對(duì)車禍傷、土方壓傷等多發(fā)傷患者，需多次反復(fù)檢查腹部體征。本組有1例入院后20小時(shí)后才確診為腸破裂。

十二指腸損傷：十二指腸是一種嚴(yán)重?fù)p傷，在臨床比較少見，由于十二指腸及其毗鄰器官在解剖和生理上的特殊性，腸管損傷復(fù)雜、嚴(yán)重，分為腹腔內(nèi)和腹膜后2種。腹膜后，傷后流出的液進(jìn)入腹膜后間隙，因此缺乏典型的腹膜炎癥狀和體征，故術(shù)前診斷困難，容易漏診。主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛明顯，腰背部疼痛，伴惡心、嘔吐典型之癥狀，腹透腹穿陰性，而腹腔刺激征輕微，易誤診。

治 療

注意多發(fā)傷，搶救休克，作好術(shù)前準(zhǔn)備，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)：腸破裂診斷明確，應(yīng)立即手術(shù)治療，但很多患者就診時(shí)，常有多發(fā)傷，需考慮損傷和輕重緩急，來決定搶救各損傷部位先后。盡快建立靜脈通路，迅速恢復(fù)有效血容量。當(dāng)血壓恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，皮膚色澤改善及尿量增加就可立即手術(shù)。

合并腹腔實(shí)質(zhì)性器官損傷處理及術(shù)式選擇：腸破裂合并腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)按先止血后修補(bǔ)的原則進(jìn)行處理。檢查腸管應(yīng)全面，從最初發(fā)現(xiàn)腸破裂穿孔處開始，作好標(biāo)記，然后分別向遠(yuǎn)近方面檢查，避免重復(fù)翻動(dòng)腸襻和重?fù)p傷，特別注意系膜側(cè)隱蔽性腸破裂小穿孔及升結(jié)腸、降結(jié)腸腹膜后損傷。有下列情況小腸損傷應(yīng)行腸切除吻合：①一段腸管上有多處不規(guī)則穿孔；②嚴(yán)重挫傷或出血的腸段；③破口大而不規(guī)整或長(zhǎng)的縱形裂傷無法縱形縫合后發(fā)生狹窄者；④腸管系膜緣有大血腫；⑤腸壁內(nèi)大血腫；⑥腸壁與系膜間撕脫＞3cm；⑦系膜嚴(yán)重性斷裂導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙者。結(jié)腸因腸壁薄，血運(yùn)差，腸內(nèi)容物含菌多及術(shù)后常發(fā)生腸脹氣，破裂后處理較困難。當(dāng)裂口較小，污染不嚴(yán)重時(shí)，可修補(bǔ)縫合一期愈合，術(shù)后第2天給補(bǔ)充鉀4～5g，減少腸內(nèi)積氣及腸壁張力。

腹腔沖洗及引流：腸破裂所致腹腔感染是引起創(chuàng)傷后多器官衰竭的主要原因，腸修補(bǔ)或吻合后僅終止腸內(nèi)容物溢入腹腔，腹腔污染仍是嚴(yán)重。需用大量鹽水沖洗，沖洗液清亮后加甲硝唑液沖洗腹腔。①在損傷腸管附近及腹腔低位處放置腹腔引流管；②十二指腸損傷腹膜后間隙放置橡膠引流管減壓，術(shù)后禁食5～10天。術(shù)后用廣譜抗生素或根據(jù)膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素，腹腔引流管拔管根據(jù)腹腔引流液而定。

參考文獻(xiàn)

1 何言家，陳經(jīng)真，鄭榮貴.閉合性十二指腸損傷的診斷和治療.實(shí)用外科雜志，1985，5:572.

2 戴植本.關(guān)于腹部創(chuàng)傷診治的幾點(diǎn)建議.腹部外傷雜志，1998，11:49-50.

3 華積德，沈炎明，申功恩，等.腹部?jī)?nèi)臟傷468 例的救治.中華創(chuàng)雜志，1992，8:27-29.