Gamma釘治療高齡患者股骨轉子間骨折

摘 要 目的：探討高齡患者股骨轉子間骨折手術的安全性，并評價Gamma釘治療股骨轉子間骨折的療效。方法：對年2007～2010年采用Gamma釘治療的44例>75歲患者，進行回顧性分析。對患者術前、術后血紅蛋白、手術時間、輸血量、內科伴發疾病及術后并發癥進行綜合分析。結果：Gamma釘手術治療的44例老年患者，住院時間10～36天，平均19.5天；手術時間45～120分鐘，平均63分鐘；術中失血量50～300ml，平均150ml；術后平均輸血量250ml；并存在不同程度的內科疾病32例（72.7%）；未發生心血管意外事件，無感染發生，骨折均愈合。結論：Gamma釘是一種治療老年轉子間骨折的簡單、安全、有效的方法，尤其對并存癥較多但各器官功能儲備尚可耐受中等手術的患者；術前精確評估患者全身情況非常重要。

關鍵詞 股骨轉子間骨折 高齡患者 Gamma釘

Gamma nail in treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

YuYi，Licheng（Department of Orthopaedic Surgery，The Central Hospital of DaZhou，DaZhou，635000，Sichuan）

AbstractObjective:To study the elderly patients with intertrochanteric fractures of the security，and to evaluate the Asia-Pacific-type Gamma nail in treatment of intertrochanteric fractures.Methods:During the 2007～2010，we had coped with 44 cases of patients over 75 years of age with the Division Stryker Pacific-type Gamma nail，and all cases were retrospectively analyzed.Patients before surgery，hemoglobin，operative time，blood transfusion，medical diseases and complications associated with a comprehensive analysis.Results:Gamma nail surgery in44 elderly patients，the average length of stay 18.6d （10～36d），the average operation time was 65min （45～120min），the average intraoperative blood loss 150ml （50～300ml）;The mean blood volume 250ml;26 cases （76.5%） co-exist in varying degrees of medical illness;without cardiovascular accidents，no infection，all fractures healed.Conclusion:Asia-Pacific-type Gamma nail is a treatment for intertrochanteric fractures of the elderly.It's a simple，safe and effective method，especially for the coexistence of disease are more functional reserve of various organs，but can still withstand medium-surgical patients.Accurate preoperative assessment of patients with systemic situation is very important.

Key wordsintertrochanteric fractures;elderly patients;Gamma nail

股骨轉子間骨折是老年人常見的一種骨折，高齡患者經常伴有多種合并癥，避免其合并癥的迅速惡化，改善其全身情況，選用一種安全、簡單、有效的手術方法使之盡快恢復下肢功能、減少長期臥床引起的并發癥非常重要。對2007～2010年采用Gamma釘治療的>44例75歲患者，進行回顧性分析，探討高齡患者股骨轉子間骨折手術的安全性，并評價Gamma釘治療股骨轉子間骨折的療效。

資料與方法

2007年6月～2010年12月收治股骨轉子間骨折患者62例，男27例，女17例，年齡75～93，平均81.5歲，其中10例因全身情況太差及其他原因行非手術治療，8例因家屬要求選用DHS治療，余下44例采用Gamma釘手術治療。有內科并存癥29例（65.9%），術前生活能自理32例（72.7%），受傷前能獨立行走（不借助或借助手杖）38例（86.4%）。骨折原因多為在室內或戶外不慎摔傷37例（84.1%），通事故等原因7例（15.9%）；參照Tronzo-Evans分類法：Ⅱ型8例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例；無病理性骨折。

方法：患者在入院后2～16天行手術治療，使用亞太型Gamma釘。參考患者內科并發癥及全身狀況（尤其是心肺功能）選擇麻醉方式，在本組病例中33例（75%）采用全麻，其余采用腰麻或硬膜外麻醉。

麻醉作用生效后仰臥位，雙下肢固定于骨科牽引床上，對患肢略內收、伸直位牽引，C臂下正側位復位滿意后進行消毒鋪單。于距大轉子頂點頭端2～3cm，水平向上切開約3～5cm，鈍性分開外展肌，顯露大轉子頂點。在大轉子頂點的前1/3和后2/3的交界處，用棱形錐穿透皮質，克氏針鉆入髓腔后，空心鉆擴髓（對于高齡患者其骨質疏松明顯，通常只擴近端）；C臂監視下插入主釘、放置股骨頸拉力螺釘及遠端鎖釘。

術后患者清醒后即進行患側踝關節及各足趾的主動功能鍛煉，術后第1天主動功能鍛煉擴大至患側髖、膝關節，同時給予低分子肝素抗凝3天。術后第2天可起身活動，視其全身狀況第3天即可床旁患肢不負重站立、或部分負重下床扶拐活動。術前和術后3天內分別測血紅蛋白水平，術后1、2、3、6、12個月隨訪X線平片，了解患者的活動狀態、指導功能鍛煉。

結 果

隨訪2～18個月，平均8.6個月，住院時間10～36天，平均19.5天。術前貧血35例（79.5%），血紅蛋白75～130g/L，平均103.4g/L；術后68～115g/L，平均93.2g/L。手術時間45～120分鐘，平均63分鐘，術中失血量50～300ml，平均150ml；術后平均輸血量250ml。32例（72.7%）并存不同程度的內科疾病，并存1個系統疾病34.1%，并存2個系統疾病22.7%，并存3個系統疾病或以上15.9%。術中未發生心血管意外事件，無感染發生；肢體短縮7例，均在1.5cm以內，無股骨頭缺血性壞死，未發現深靜脈血栓形成，無內固定物斷裂及內固定物周圍再骨折。術后有大部分患者恢復到術前的活動水平；骨折均愈合。

討 論

高齡患者常并存有多種內科疾病，多數臟器功能儲備較低，耐受麻醉、手術等應激的能力較差，進一步增加了手術的風險，術前充分檢查和全身各系統功能的評估非常重要，圍手術期的處理是手術成功的關鍵，手術成敗相當一部分因素依賴于內科疾病的處理，其次才是外科醫生的手術治療^［1，2］。老年患者的心肺功能儲備都較低，髖部骨折手術一定要慎重，不能在未全面了解高齡患者健康狀況前貿然行急診手術。既往的研究發現，髖部骨折患者術后1個月死亡率9.6%，術后1年33.0%，最常見的術后并發癥是肺炎（9%）和心功能衰竭（5%），術后心力衰竭患者1年內死亡率92%，術前存在3種以上內科疾病者的風險最大^［3］。老年患者術前盡可能做超聲心動圖以了解心臟的射血分數和心室舒張功能（老年人術后發生舒張性心功能衰竭很常見），吸氧前后血氣分析的對比了解肺通氣和換氣功能。

術前貧血應糾正到合理范圍；高齡患者的心功能及代償功能多較差，多量失血容易引起血流動力學不穩，又可進一步造成心律失常；急性貧血可使心率增快，長時間心率過快易導致心力衰竭，應當及時輸血，并要保持紅細胞和血漿合理比例。高齡患者術后病情隨時可能變化，需要嚴密監測和精心護理，1個系統的病變加重就可能延長住院時間。本組資料顯示，高齡患者雖然并存有多種內科疾病，多臟器功能代償能力低下，但經過精心調理心肺功能后，可以耐受中等程度的手術，術前良好控制心血管病和糖尿病等可以降低手術的風險，8例術前經過輸血，血紅蛋白明顯恢復后手術，精心的圍手術期準備是手術成功的重要基礎。

Gamma釘，近端直徑16.25mm，遠端直徑11mm，股骨頸滑動拉力螺釘直徑11mm，主釘帶4度外翻角；更符合股骨的解剖構型。股骨頸滑動拉力螺釘滑動范圍5～15mm，所有螺釘均為可把持設計，術中操作非常方便。Gamma釘結合了髖螺釘和髓內釘的優點，力矩較短，抗彎應力強，固定方式與生物力學結構更符合股骨近端的應力傳導。骨折不穩定時Gamma釘對股骨距的加壓應力增大，遠端鎖釘不會改變股骨的應力分布。在骨質疏松的標本中Gamma釘比動力髖螺釘減少切割。臨床很多前瞻性研究表明，Gamma釘與其他髖螺釘療效相當或更好，是一種可靠的治療方法^［4，5］。

良好的復位是手術成功的基礎，但術中不必追求骨折解剖復位，以避免麻醉、手術時間過長而引發心腦血管意外。轉子間骨折治療的目的是達到穩定的固定，患者能早期下地活動，術后制動時間較短的患者髖關節功能較好，術后6個月死亡率較低^［6］。拉力螺釘位置欠佳的患者術后應延遲負重，以避免切割，重度骨質疏松患者術后也不宜立即負全重活動^［7］。雖然Gamma釘屬于低創性手術，但其術中和術后隱性出血量并不比髖螺釘少。本組資料顯示，術后血紅蛋白水平下降明顯。

Gamma釘是一種治療老年轉子間骨折的簡單、安全、有效的方法，尤其對并存癥較多但各器官功能儲備尚可耐受中等手術的患者。對老年患者而言，這是一種高風險的手術，術前精確評估其全身情況非常重要。

參考文獻

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