甲狀腺功能亢進癥的圍手術期處理

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指甲狀腺本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫、多結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。對甲狀腺功能亢進癥患者的圍手術期正確、恰當處理，能極大降低手術風險，改善預后。以下為對甲狀腺功能亢進癥患者的圍手術期處理的一點體會。

術前準備

檢查與評估：①甲狀腺功能亢進癥的診斷、分型與嚴重程度：不同類型的甲狀腺功能亢進癥麻醉與手術的方式不完全一樣。②適應證的確立。③手術耐受性的確定：需要常規實施心肺功能、心電圖、血電解質等檢查，還需要攝片了解氣管壓迫情況。

藥物治療與準備：①抗甲狀腺藥物聯合碘劑：是最常見、最安全有效的術前準備方案。常規使用抗甲狀腺藥物，根據患者具體情況，可以選擇丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑治療2個月左右，當患者臨床癥狀消失，T₃和T₄正常或基本正常，體重增加，心率<80次/分時，服復方碘溶液（Lugol）3～5滴，3次/日，漸增至10滴，3次/日，共2周。服用碘劑可減輕甲狀腺充血，便于手術，減少術中出血。但由于長期用碘可發生脫逸現象，因此，服碘劑后應在2～3周內手術，以免失效。國外推薦服用碘劑的方法是2～3次/日，每次3滴，共8～10天。也有學者推薦碘劑開始即10滴，3次/日，連用2～3周。②抗甲狀腺藥物聯合碘劑與β受體阻滯劑：在原先治療的基礎上，加用β受體阻滯劑普萘洛爾（10～20mg，3次/日），以減慢心率，提高手術的安全性。③單獨β受體阻滯劑：一些患者對抗甲狀腺藥物過敏或出現了其他嚴重的不良反應而不能使用，術前可只用普萘洛爾，劑量因人而異，可以在40～720mg/日，分3次口服。如果患者耐受碘制劑，可聯用復方碘溶液，方法同前。④單獨碘制劑：不作為常規措施，僅適合心率<100次/分，又不適宜用其他術前準備藥物的輕型甲狀腺功能亢進癥的患者。劑量3次/日，5滴/次，以后每天增加1滴，直至10～15滴/次為止。

術中處理

術中最關鍵的問題是選擇合適的麻醉方法與甲狀腺次全切除方案。

術后處理

常規觀察與處理：術后24小時需要嚴密監護，常規準備氣管切開包、鈣制劑（如葡萄糖酸鈣）和注射用葡萄糖鹽溶液。以防急用。

并發癥的觀察與處理：手術可出現一系列并發癥，尤其要重視甲狀腺危象和甲狀腺旁腺功能減退癥的及時發現與處理。見表1。

表1 甲狀腺功能亢進癥術后常見的并發癥及其發生率

甲狀腺功能的再評估：下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的恢復需要4～6周，因此，宜在術后4～6周檢查與評估甲狀腺功能。有些患者因為甲狀腺切除，產生暫時性甲狀腺功能減退，一般需要給予甲狀腺激素替代治療，大多數患者可以在3～4個月內恢復正常，此時，可停用甲狀腺激素。假如甲狀腺功能減退持續存在，則需要終身替代治療。

隨訪：手術后應定期復查甲狀腺功能，必要時需要行影像學檢查了解殘留甲狀腺情況。部分患者突眼在手術以后出現或者加重，有些病人則長期處于亞臨床甲狀腺功能亢進或減退狀態，應根據具體情況，決定是否需要采取治療措施。

甲狀腺功能亢進癥手術以后仍有復發的可能性，一般在術后5～10年出現，甚至20～30年以后才見發病。而且，復發的患者往往出現甲狀腺結節，臨床上需要給予重視。

討 論

甲狀腺功能亢進癥是一種較難治愈的疑難雜癥，雖不是頑癥，但由于甲狀腺激素分泌過多而引起的高代謝疾病。目前我國女性人群患病率達2%，且有逐年增高的趨勢。由于人們對預防的認識不足，往往忽視可醫治。使原由甲亢癥狀突然加重達到危及生命的一種狀態（主要表現為高熱、大汗、極度心動過速、嘔吐、腹瀉、煩躁不安，重者昏迷，如不及時搶救，可導致死亡）。臨床還有一種甲亢很容易被誤診誤治就是橋本甲亢，橋本病發病初期往往有甲亢癥狀的表現，在疾病沒有完全確診單純按甲亢疾病治療就會使原發疾病被忽略。本病的發生系由多種原因引起血中甲狀腺素過多所致。以及各種精神刺激（悲傷、憤怒、驚嚇、恐懼等）造成神經系統功能紊亂時發生甲亢的重要因素。

護理：①心理護理：甲亢病人性情急躁，容易激動，極易受環境因素的影響，教育病人及家屬知道感染、嚴重精神刺激、創傷等是誘發的重要因素，學會避免誘因，讓病人學會進行自我心理調節，增強應對能力，家屬要理解病人現狀，應多關心、愛護病人。多與病人交談，給予必要的安慰，以消除病人的顧慮，與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導和幫助病人妥善處理突發事件。②環境適宜：保持病房安靜和輕松的氣氛，限制探視，避免外界刺激，滿足病人基本生理及安全需要。幫助病人合理安排作息時間，白天適當運動，避免精神緊張和注意力過度集中，保證夜間充足睡眠，對精神過度緊張或失眠者給口服鎮靜藥或安眠藥，使病人消除恐懼，配合治療。③飲食：甲亢病人的蛋白質、碳水化合物及脂肪分解代謝加速，機體消耗大，應給予高熱量、高蛋白、高碳水化合物及高維生素飲食。膳食中可以以各種形式增加奶類、蛋類、瘦肉類等優質蛋白質以糾正體內的負氮平衡。因病人能量代謝增快、耗氧量和散熱量均增加，應給予足夠的水分以補充丟失的水分，有心臟疾病除外，以防水腫和心衰。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，調味清淡可改善排便次數增多等消化道癥狀。