鼻內(nèi)鏡下鼻腔徑路處理孤立性蝶竇病變

關(guān)鍵詞 鼻內(nèi)鏡 鼻腔徑路 孤立性蝶竇病變

蝶竇是4個鼻竇位置最深的一個鼻竇，居于頭顱的中央，周圍毗鄰重要器官。且蝶竇病變的癥狀無特異性，因此臨床上容易被忽視和漏診，在過去相當(dāng)長的時間里，人們對蝶竇病變的診斷和治療缺乏足夠的認(rèn)識，特別是孤立性蝶竇病變的文獻(xiàn)報導(dǎo)更少。近年來，隨CT及MRI等影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及，臨床對于本病的確診率和治療效果有了顯著提高。我院在2004年2月～2009年12月共收治孤立性蝶竇病變患者18例。均由CT確診，并經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治愈。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：18例孤立性蝶竇病變患者，其中男10例，女8例；年齡17～68歲，平均39.2歲；病史28天～10年；右側(cè)9例，左側(cè)8例，雙側(cè)1例。12例首診于神經(jīng)內(nèi)科，4例首診于眼科。2例首診于耳鼻咽喉科。主要癥狀為頭痛15例，視力下降5例，回吸性血涕2例，鼻腔有異味3例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理檢查證實慢性蝶竇炎6例，蝶竇黏膜囊中9例，蝶竇真菌病3例。

麻醉方式：術(shù)前30分鐘，肌注安定，患者取仰臥垂頭位。用1%丁卡因液5ml與0.1%腎上腺素1ml的混合液灌注鼻腔。5分鐘1次，每次2ml，分3次滴入鼻腔，單側(cè)者劑量減半。抽吸凈鼻腔內(nèi)藥物后，再半坐位于手術(shù)臺上。內(nèi)鏡下用2%利多卡因行中鼻甲后端附著處黏膜下浸潤麻醉。

手術(shù)方式：鼻內(nèi)鏡下切除中鼻甲后端1/3，上鼻甲向外側(cè)骨折移位，充分暴露蝶竇前壁，尋找蝶竇開口。自后鼻孔上方1.0～1.5cm處，近鼻中隔后緣上后方打開蝶竇前壁，用蝶竇咬骨鉗向下、向內(nèi)擴(kuò)大蝶竇開口，擴(kuò)大開口時應(yīng)靠中線進(jìn)行，盡量向鼻中隔方向擴(kuò)大，避免向外；向上應(yīng)小心，因頂部很薄，可能引起腦脊液鼻漏；向下擴(kuò)大時應(yīng)注意避免損傷橫跨蝶竇前壁下的蝶腭動脈。視情況切除蝶竇內(nèi)病變，根據(jù)病變性質(zhì)，采用不用的處理方法。對于蝶竇炎性病變，洗除分泌物，慶大霉素與地塞米松的混合液沖洗蝶竇腔。對于蝶竇囊腫切開囊腔，用吸引器及剝離子小心清理囊內(nèi)容物，充分引流囊腔。用雙氧水及生理鹽水沖洗竇腔。對于蝶竇真菌病變，清除凈霉菌團(tuán)塊，5%碳酸氫鈉液沖洗竇腔，改變竇腔內(nèi)的pH值。從而改變霉菌的生長環(huán)境。凡士林紗條適度填塞蝶竇口及鼻腔。術(shù)后切除組織送病檢。常規(guī)用止血藥，抗生素3～7天，口服4周香菊膠囊。術(shù)后2天抽出凡士林紗條，清理血痂，1次/日用生理鹽水清潔竇腔3～5天后，改為每周清潔1次，直至蝶竇黏膜上皮化，約需6～12周。

結(jié) 果

18例患者手術(shù)順利，無大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。頭痛患者癥狀全部消失。5例視力下降患者3例恢復(fù)正常，2例視力提高。回吸性血涕及鼻腔有異味患者癥狀消失，隨訪6～12個月。均為發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)。

討 論

過去認(rèn)為蝶竇病變是罕見鼻病，曾被稱為被遺忘的鼻竇。最近30多年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及和鼻竇CT技術(shù)的發(fā)展，將蝶竇病變的診斷治療水平提高到一個新的高度，為蝶竇手術(shù)的開展開辟了良好前景，有關(guān)蝶竇疾病的文章也有增多的趨勢，根據(jù)蝶竇疾病的起源，部位及有關(guān)蝶竇周圍結(jié)構(gòu)的侵犯將蝶竇疾病分為孤立性蝶竇疾病，侵襲性蝶竇疾病及轉(zhuǎn)移性蝶竇疾病，所為孤立性蝶竇疾病是指原發(fā)于蝶竇并且局限在蝶竇內(nèi)的疾病，沒有侵犯周圍毗鄰結(jié)構(gòu)。根據(jù)此定義，本組18例均為孤立性蝶竇病變。由于蝶竇解剖的特殊性及臨床癥狀的非特殊性，加之對孤立性蝶竇病變認(rèn)識不足，因此臨床上常誤診。為了提高孤立性蝶竇病變的確診率，術(shù)前一定要常規(guī)行鼻竇CT檢查。蝶竇囊腫CT檢查竇腔膨脹性生長，腫物呈圓形，密度均勻，邊緣光滑，周圍結(jié)構(gòu)受壓，骨質(zhì)變薄，無明顯浸潤性破壞。真菌性蝶竇CT檢查示：竇腔內(nèi)充滿軟組織影，無液平面，其內(nèi)可見斑片狀密度增高影，竇壁骨質(zhì)可酸化，增厚，竇腔骨質(zhì)破壞者少，且多為膨脹性吸收。侵襲性者可見骨質(zhì)破壞，鼻腔內(nèi)病變呈結(jié)節(jié)狀突入周圍組織，但與周圍組織界限清楚，不同于腫瘤的溶骨性破壞。慢性蝶竇炎CT檢查常見蝶竇腔內(nèi)有液平面，周圍黏膜增厚。

過去治療蝶竇病變的手術(shù)方式有經(jīng)鼻內(nèi)外篩竇進(jìn)路，經(jīng)上頜竇篩竇徑路，經(jīng)鼻中隔徑路等多種方式。手術(shù)損傷大，面部遺留瘢痕，影響美容。術(shù)野深，操作困難，出血多，易發(fā)生并發(fā)癥等缺點。至鼻內(nèi)鏡問世以后，經(jīng)鼻腔徑路，可直接開放蝶竇，直達(dá)病變區(qū)處理病灶，手術(shù)距離短，創(chuàng)傷小，出血少。在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下，術(shù)者可在明視下徹底的清楚竇內(nèi)病變，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，并保證竇口的充分引流。

蝶竇位于顱底的深部，后組鼻竇的后方，開口于中上鼻甲之后的蝶篩隱窩，由于鼻腔內(nèi)鼻甲、鼻道，等凸凹不平，通道狹窄、彎曲、隱蔽，常規(guī)表麻有時很難達(dá)到這個區(qū)域。而全麻術(shù)中出血較多，尚有不易觀察到術(shù)中醫(yī)源性眶內(nèi)、顱內(nèi)損傷情況的可能。而我們是直接將腎上腺素和丁卡因混合液滴入鼻腔，藥液沿縫隙向低位滲透，流向頂、中、上鼻道和蝶篩隱窩區(qū)域。再配合局部黏膜下浸潤麻醉，達(dá)到較為滿意的效果。由于腎上腺素的血管收縮作用，使麻藥的吸收減緩，不會出現(xiàn)中毒反應(yīng)，且止血效果較好，使手術(shù)能夠順利完成。