腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查Ⅰ期縫合12例分析

摘 要 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡臨床用于膽總管探查取石Ⅰ期縫合術(shù)的可行性。方法：腹腔鏡行膽囊切除后，切開膽總管，聯(lián)合膽道鏡探查、取石，行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)。結(jié)果：手術(shù)時間平均0.95小時，2例短期出現(xiàn)膽汁樣引流液，全組病例均痊愈，7天內(nèi)出院，隨訪0.5～1年，未見膽道狹窄及殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查、Ⅰ期縫合安全可行。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 膽道鏡 膽總管探查 Ⅰ期縫合

2008年6月～2009年8月選擇合適病例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石、膽道Ⅰ期縫合術(shù)12例。膽總管Ⅰ期縫合，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，避免了因長期留置T管導(dǎo)致的并發(fā)癥。現(xiàn)將我科開展該術(shù)式應(yīng)用體會報告如下。

資料與方法

一般資料：本組病例12例，男7例，女5例，年齡35～79歲，平均57歲。手術(shù)時間（從膽總管切開、探查取石，到膽道縫合完畢）0.4～1.5小時，平均0.95小時。術(shù)后住院時間3～7天，平均5天。術(shù)前均行腹部CT、彩超檢查，提示膽總管擴張，內(nèi)有結(jié)石，內(nèi)徑＞1.0cm。其中8例合并梗阻性黃疸，2例合并胰腺炎，均用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查、用取石網(wǎng)取石，行Ⅰ期縫合，其中2例因膽道末端結(jié)石嵌頓，使用液電碎石機碎石后取出結(jié)石并Ⅰ期縫合。

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)檢查及準備，因手術(shù)時間較單純切膽囊要長，術(shù)前需留置尿管；建立氣腹后，根據(jù)胃體是否影響操作術(shù)野，再決定是否留置胃管，可以減少患者因留置胃管導(dǎo)致的痛苦。首先切除膽囊。確定膽總管位置后，用電刀切開膽總管，用取石鉗試取膽道結(jié)石后，常規(guī)使用膽道鏡行膽道探查，探查肝內(nèi)外膽道以排除膽道殘余結(jié)石，如結(jié)石深在或多發(fā)，則使用取石網(wǎng)取石；嵌頓結(jié)石使用液電碎石機擊碎結(jié)石后全部取出。取石后，用5-0可吸收線全層連續(xù)縫合膽總管切口，針距0.12cm，漿膜邊距0.2cm，黏膜邊距0.1cm，形成垂直進針，注意膽道黏膜的對合，確保直視下無膽汁外漏，邊距一定要超過因電凝而致熱傳導(dǎo)傷的膽總管壁，以防止膽總管壁壞死所致的膽漏;縫合完畢后經(jīng)T管注入生理鹽水，檢查有無滲漏，用生理鹽水沖洗術(shù)野，常規(guī)文氏孔放置腹腔引流管。

結(jié) 果

術(shù)后2例腹腔引流管引流出膽汁樣液體，每日約300ml，4天后開始減少，均于7天內(nèi)拔管，其余患者每日腹腔引流液20ml左右，3天左右拔管，均痊愈出院。T管周圍瘺道形成到真正成熟則需4～6周^［1］，而Ⅰ期膽道縫合可以減少因帶管帶來的痛苦。總結(jié)這12例腹腔鏡膽道探查術(shù)Ⅰ期膽道縫合患者，我們認為，該術(shù)式是一種安全、有效治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法。

討 論

傳統(tǒng)膽道探查手術(shù)均需留置T管，留置T管會有如下弊端：①住院時間長達7～12天甚至更長，T管拔除時間更是長達6～8周；②長期帶管導(dǎo)致生活不便、痛苦，費用高；③大量膽汁丟失于體外，導(dǎo)致腹瀉、消瘦等，造成消化不良；④長期放置T管，因異物刺激、壓迫，導(dǎo)致膽管狹窄；⑤T管的異物作用，可誘發(fā)結(jié)石形成；⑥膽汁漏；⑦T管刺激可引起膽道出血；⑧T管壓迫十二指腸或結(jié)腸可能引起腸漏；⑨T管可能脫落，嚴重者需行2次手術(shù)；⑩拔除T管時可能出現(xiàn)竇道撕裂，引起膽漏甚至腹膜炎，嚴重時亦需2次手術(shù)^［2，3］。研究表明，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后Ⅰ期縫合避免放置T管引起的一系列弊端，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡，使手術(shù)簡單且安全，取石成功率高，具有腹腔鏡外科的微創(chuàng)優(yōu)勢^［4，5］。

Ⅰ期膽道縫合有如下要求：①術(shù)者要有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗及腹腔鏡下膽道切開、取石及縫合技術(shù)和經(jīng)驗；②縫合注意要全層縫合，輕柔、準確，避免反復(fù)縫針及牽扯過度導(dǎo)致膽總管撕裂，避免縫合對側(cè)膽總管壁；③縫合時注意防止膽總管彎曲、成角；④肝內(nèi)膽管無結(jié)石，膽管遠端無狹窄，無結(jié)石殘留，Oddi's括約肌功能正常；⑤膽道無明顯炎癥。

可能的并發(fā)癥及處理：①膽道殘余結(jié)石。術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡檢查取石，盡可能避免膽道殘石的可能，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道殘石，還可以通過ERCP、EST解決。②膽汁漏：選擇病例合適，操作時熟練耐心，膽漏的可能性反而較放置T管更小，而且只要引流好，小量的膽漏可很快自閉，必要時還可使用十二指腸鏡放置鼻膽管引流予以解決。③膽道狹窄：注意縫合技巧，該并發(fā)癥發(fā)生的幾率極小，本組病例膽總管直徑均>1.0cm，無明顯炎癥，在縫合中注意針距和邊距，避免膽總管扭曲變形，12例病例中尚未發(fā)生此類并發(fā)癥^［6］。④使用膽道鏡應(yīng)該注意，碎石機探頭對周圍組織也有一種沖擊力，如果偏離結(jié)石，有可能擊穿膽道壁，所以探頭應(yīng)該正對結(jié)石中心，視野不清楚時停止碎石，保持擊石的確定性。

綜上所述，只要病例選擇得當，術(shù)者技術(shù)熟練耐心，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡行Ⅰ期膽道縫合，可以盡量的減少創(chuàng)傷，提高取石率，大大節(jié)省費用，受到廣大患者的歡迎。

參考文獻

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2 張海峰，張光永，胡三元等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10（3）:183-185.

3 Martin IJ，Bailey IS，Rhodes M，et al.Towards T-tube freelaparoscopic bile duct exploration:a methodologic-evolution during 300 consecutive procedures［J］.Ann Surg1998，228（1）:29-34.

4 王京立，楊敖霖，陸春雷，等.腹腔鏡膽總管探查!期縫合的應(yīng)用研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（1）:19-20.

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6 張雷達，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與管引流的療效比較［J］.中華外科雜志，2004，42（9）:520-523.