膽囊切除術后黃疸的治療分析

摘 要 膽囊切除術后引起梗阻性黃疸的原因有多種，本組選擇術后梗阻性黃疸4例，均經治療觀察3～5天后逐漸消退，痊愈出院，隨訪無并發癥。出現梗阻性黃疸考慮是術中頻繁牽拉、壓迫肝總管和膽總管使其水腫、原有的膽道感染加重、Oddi's擴約肌功能失調等所致。

關鍵詞 膽囊切除 黃疸 分析

資料與方法

2006～2010年發生術后梗阻性黃疸患者4例，女3例，男1例，年齡40～65歲，平均49歲。肥胖3例，偏胖1例。

臨床表現：4例均有膽囊內結石病史3～10年，突發的右上腹陣發性絞痛，伴惡心、嘔吐，無黃疸病史。查體：體溫38.6～39.5℃，平均38.9℃，皮膚、鞏膜無黃染，右上腹局限性壓痛明顯，有反跳痛，1例能觸及腫大的膽囊。B超檢查：膽囊均明顯腫大，3例為多發性結石，1例為單發結石，4例均膽囊頸部結石嵌頓。肝功檢查未見異常，尿十項檢查未見異常。

手術：4例均在硬膜外麻醉下行開腹膽囊切除術，術中常規探查胃、肝、脾胰及膽管未見異常。急性結石性膽囊炎2例，化膿性膽囊炎1例，壞疽性膽囊炎1例，膽囊均明顯腫大，囊壁水腫增厚，膽囊張力高，膽囊頸部均有結石嵌頓。膽囊三角區水腫及炎癥黏連，解剖不清，分離難度大。術中為確認膽囊管與肝總管、膽總管關系，頻繁牽拉、壓迫肝總管和膽總管，術程順利。

術后表現：4例患者術后右上腹部輕度疼痛，體溫逐漸降至正常。均于12小時內出現不同程度的黃疸，表現為尿色深黃，鞏膜輕度黃染，1例出現皮膚輕度黃染，查肝功ALT 15～45U/L，AST 10～36U/L，TBiL 23～55μmol/L，DbiL 25～38μmol/L，尿BIL（+～++），尿URO正常，B超檢查：膽總管輕度增寬1例，<0.9cm，3例膽總管不增寬，管壁增厚，管壁毛糙，管腔狹窄，肝總管上段輕度增寬，4例膽管內均未發現結石陰影。

治療：術后除補液、有效抗生素及對癥治療外，4例均給予地塞米松10mg入壺，1次/日，654-2 10mg入壺，2次/日，糜蛋白酶5mg肌注（皮試），2次/日，療程3～5天。

結 果

4例患者均治療3～5天后黃疸逐漸消退，B超檢查膽管無擴張，管腔無狹窄，痊愈出院，隨訪無并發癥。

討 論

膽囊切除術后引起梗阻性黃疸的原因有多種，本組4例患者均為膽囊頸部均有結石嵌頓，引起急性化膿性或壞疽性膽囊炎，同時也引起膽總管炎癥，使其管壁增厚，管腔狹窄。膽囊三角區的水腫及炎癥黏連，使術中解剖不清，分離難度增大，為確認膽囊管與肝總管、膽總管關系，術中頻繁牽拉、壓迫、刺激肝總管和膽總管，引起管壁充血水腫、痙攣，管腔變的更窄，便引起了阻塞性黃疸，術后3例經B超檢查膽總管不增寬，管壁增厚，管壁毛糙，管腔狹窄，肝總管上段輕度增寬，考慮由以上原因引起。1例B超檢查膽總管輕度增寬，<0.9cm，考慮是oddi's擴約肌功能紊亂或膽道運動功能一過性失調等所致^［1，2］。4例患者均應用有效抗生素和短期的糖皮質激素，654-2及糜蛋白酶治療，有效控制了膽道的感染，減輕膽管的水腫，促進膽道運動功能的回復。因此，術者要熟悉肝外膽管的解剖，術中認真遵守正規的操作步驟，操作要輕柔，保護好膽管，盡量減少對肝總管、膽總管的牽拉、壓迫。膽囊切除術后引起梗阻性黃疸，要考慮到膽管暫時性炎性狹窄、Oddi's擴約肌功能紊亂或膽道運動功能一過性失調等原因所致。在觀察的過程中給予必要的治療，可以減輕膽管的水腫，促進膽道運動功能的回復，加快黃疸的消退。

參考文獻

1 蔡秀軍，祝子逸.膽囊切除術后oddi擴約肌功能紊亂的診斷與治療.中國實用外科雜志，2007，27（6）:438.

2 周邁，郭晏同，常迎彬，鐘朝輝.山莨菪堿和加貝酯對膽總管結石術后膽道動了的影響.世界華人消化雜志，2009，17（26）:2748-2751.