感染性休克中激素的應(yīng)用體會(huì)

關(guān)鍵詞 感染性休克 糖皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)功能不全

感染性休克病死率較高，每年有數(shù)百萬人患此病，死亡率＞25%，并且發(fā)病率逐年上升。作為感染性休克的輔助治療措施之一，糖皮質(zhì)激素在感染性休克患者中廣泛使用，但其使用人群，使用時(shí)間、劑量、療程一直存在爭議。文章總結(jié)對(duì)激素在感染性休克中的臨床使用體會(huì)。

感染性休克的發(fā)生機(jī)制

感染性休克，指重癥肺炎患者在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在，同時(shí)有灌注不足或器官功能障礙，即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，可以被認(rèn)為是全身性嚴(yán)重感染的一種特殊類型。感染性休克的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，它的發(fā)生與休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)。第1，感染灶中的病原微生物及其釋放的各種內(nèi)毒素和外毒素可刺激單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生釋放大量的細(xì)胞因子及其其他血管活性物質(zhì)，這些可使毛細(xì)血管壁通透性增加，大量血漿外滲，導(dǎo)致血容量減少。第2，這些物質(zhì)亦可引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，第3細(xì)菌毒素及內(nèi)源性生物活性物質(zhì)可直接損傷心肌細(xì)胞，造成心肌收縮功能障礙，各種感染因素最終通過這3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致細(xì)胞損害及微循環(huán)功能障礙，引起感染性休克的各種臨床表現(xiàn)，在感染性休克的發(fā)病過程中，炎癥介質(zhì)起重要的作用，在全身炎性反應(yīng)綜合征時(shí)產(chǎn)生的介質(zhì)對(duì)機(jī)體造成相應(yīng)的損傷，同時(shí)，機(jī)體自身也存在著代償性抗炎反應(yīng)綜合征，當(dāng)兩者之間不能維持平衡時(shí)，介質(zhì)之間的相互作用使反應(yīng)過程進(jìn)行性發(fā)展，形成一個(gè)失控狀態(tài)而逐漸放大的連鎖反應(yīng)，從而造成器官的損傷和血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。

激素在感染性休克中的使用

GC是第一個(gè)用于感染性休克患者抗炎因子藥物，1940年P(guān)erla首先建議將GC用于治療嚴(yán)重膿毒癥。1976年，Schummer通過歷時(shí)8年的前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與安慰組相比，大劑量GC（地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍）可以顯著改善感染性休克預(yù)后，而地塞米松組和甲基強(qiáng)的松龍組間的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以在20世紀(jì)70年代后期～80年代早期，早期診斷（診斷24小時(shí)內(nèi)）短程（48小時(shí)甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg，每4～6小時(shí)1次）使用GC一度成為感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。有學(xué)者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明早期短程（48小時(shí)）大劑量GC并不能改善嚴(yán)重膿毒血癥患者存活率。1987年兩項(xiàng)大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)認(rèn)為大劑量激素治療嚴(yán)重感染和感染性休克并不改善預(yù)后。1995年Lerfe和Cronin分別進(jìn)行meta分析，總結(jié)了1966～1993年RCT結(jié)果，提出短程大劑量激素增加病死率，二重感染率和消化道出血發(fā)病率，不僅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至對(duì)部分患者有害，因此，不再推薦應(yīng)用大劑量GC治療感染性休克。

2004年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析表明，在感染性休克患者中使用GC對(duì)病死率無顯著影響，但是小劑量長程使用可以降低28天病死率和住院期間病死率，美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）等^［1］11個(gè)國際組織發(fā)表的2004年嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南（surviving sepsis campaign guide lines）中建議，對(duì)經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用氫化可的松200～300mg/日，分3～4次或持續(xù)給藥，共7天（C級(jí)），ACTH試驗(yàn)有助判斷感染性休克患者腎上腺皮質(zhì)功能，但不應(yīng)等待試驗(yàn)結(jié)果再給予GC治療（B級(jí)）。這一建議主要來自于Annane等^［2］主持的一項(xiàng)多中心，對(duì)照研究，該研究納入299例感染性休克，經(jīng)過充分容量復(fù)蘇仍然依賴血管活性藥物且ACTH試驗(yàn)反應(yīng)者，給予“小劑量”“長療程”GC替代治療（氫化可的松300mg，靜默注射液+氫化可的松50g，口服，共7天）后，部分休克逆轉(zhuǎn)，血管活性藥物撤離，病死率降低，激素治療組停用升壓藥物的比例明顯高于安慰組，而且28天病死率從61%降至55%，進(jìn)一步分析相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克患者，GC治療效果更為顯著，提示對(duì)于存在相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克患者，中小劑量GC治療7天可以明顯改善預(yù)后。

糖皮質(zhì)激素是維系生命的重要活性介質(zhì)和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的基本組成部分，生理情況下，糖皮質(zhì)激素具有維持循環(huán)功能穩(wěn)定的作用，嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)，糖皮質(zhì)激素的釋放增加，進(jìn)一步誘導(dǎo)心肌細(xì)胞Na^{+>/sup>-K+>/sup>-ATP酶活性，提高腎上腺能受體基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）活性，減少一氧化氮過量生成，促進(jìn)循環(huán)功能的恢復(fù)和穩(wěn)定。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素還是體內(nèi)重要的“升糖”調(diào)節(jié)激素之一，在機(jī)體代謝底物嚴(yán)重匱乏時(shí)，通過提高血糖水平，增加糖向組織細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，提高能量供給，滿足代謝需要。}

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克的作用，其在抗休克中的作用主要是通過解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心肌收縮力和改善微循環(huán)來發(fā)揮作用。在感染性休克應(yīng)用的主要目的就是通過前述作用機(jī)制達(dá)到穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，控制或阻斷感染所引起的“多米諾骨牌效應(yīng)”，其對(duì)細(xì)菌感染本身并無作用。多年來的實(shí)踐告訴我們，單純依靠激素?zé)o法完全治愈感染患者的，必須在治療原發(fā)病的同時(shí)使用激素才能取得感染治療的成功，在這一基礎(chǔ)上來理解激素在感染性休克的應(yīng)用，就能正確評(píng)價(jià)其在感染中的地位，于多年來的爭論中得出正確答案。

參考文獻(xiàn)

1 Dellinger R，Carle IMasur H.Surviving sepsis campaign guide lines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32（3）:858-873.

2 Annane D，Sebile V，Charpentier C，et al.Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in patients With Septic Shock［J］.JAMA，2002，288（7）:862-871.