輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石125例報告

摘 要 目的：探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效。方法：對125例輸尿管結石行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，觀察其治療效果。結果：輸尿管上段結石氣壓彈道碎石率71.4%（15/21），輸尿管中段結石氣壓彈道碎石率92.1%（35/38），輸尿管下段結石氣壓彈道碎石率95.5%（63/66）。輸尿管結石總碎石成功率90.4%（113/125）。手術并發癥8.0%（10/125）。結論：輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石是一種安全、有效、微創的治療方法。

關鍵詞 輸尿管鏡 氣壓彈道碎石 輸尿管結石

Clinical analysis of ureteroscopic ballistic lithoclasty in the treatment of ureteral calculi-A report of 125cases

YIN bang-wen，Peng ji-fei（Department of Urology，Zhangjiajie Municipal Second People's Hospital，Zhangjiajie，Hunan Province，427301，China）

AbstractObjective:To evaluate the clinical use of ureteroscope pneumatic lithotripsy on the treatment of ureter stones.Methods:125 cases of these conditions were treated with ureteroscope pneumatic lithotripor.Results:The stones-free rate was 71.4% in the proximal ureteral calculi patients，92.1% in the middle ureteral calculi and 95.5% in the distal ureteral calculi patients，respectively.The complication rate was 8.0%.Conclusions:Ureteroscope pneumatic lithotripsy is a highly effective and safe method for managing ureteral calculi.

Key wordsureteroscop;ballistic lithoclasty;ureteral calculi

輸尿管結石屬泌尿外科疾病中常見疾病，隨著體外沖擊波碎石（ESWL）和腔鏡技術的臨床應用，絕大多數輸尿管結石患者不用開放手術治療。經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石具有良好的治療效果和安全性，現在臨床中被廣泛應用。2004年1～2008年5月采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石125例，取得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者12例，男76例，女49例，年齡20～75歲，平均48歲。所有患者均有腎絞痛病史及血尿史，29例有排石史。本組患者均經B超、腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、螺旋CT薄層掃描確診。本組病例中左側輸尿管結石47例，右側輸尿管結石78例，其中輸尿管結石位于上段21側，中段38側，下段66側。結石大小為橫徑0.5～1.6cm，縱徑0.8～2.2cm。本組患者曾行ESWL治療26例。

治療方法：所有患者均行采用腰麻或硬膜外麻醉，取截石位，經尿道置入Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡進入膀胱，觀察輸尿管口，采用直入法或上挑內旋法進入患側輸尿管，液壓泵輔助進鏡。進鏡過程注意調整液壓泵灌注速度。看到結石后，取氣壓彈道碎石機，單發或連發脈沖將結石擊碎成約1～2mm大小，較大碎石可用輸尿管鏡取石鉗取出至膀胱。并發輸尿管息肉者，采用活檢鉗將其鉗除。碎石、取石完畢后于輸尿管內放置雙J管，術后2～4周后拔除雙J管。

結 果

本組病例1次碎石成功113例，21例輸尿管上段結石碎石過程中碎石成功15例（71.4%），6例出現結石上移入腎盂，4例經ESWL治療結石順利排出，2例行PCNL治愈。輸尿管中段結石中碎石成功35例（92.1%）。輸尿管下段結石中碎石成功63例（95.5%）。本組病例中因結石嵌頓形成輸尿管中度梗阻29例，其中碎石成功24例（82.7%），3例改開放性手術取出結石，2例結石上移入腎盂經ESWL治愈。本組病例中1例術中出現輸尿管穿孔；術后7例患者出現高熱，經抗生素治療痊愈；2例術后出現腎絞痛；絕大多數患者術后出現輕度血尿，對癥處理2～3天后緩解，無輸尿管撕脫、斷裂、休克等嚴重并發癥，術后并發癥發生率8.0%（10/125）。輸尿管結石總碎石成功率90.4%（113/125）。

討 論

自20世紀80年代以來，隨著ESWL技術的不斷成熟及輸尿管鏡腔內碎石等微創技術在臨床上的廣泛應用，輸尿管結石的治療越來越傾向于微創技術，開放性手術的比例越來越低。輸尿管鏡腔內碎石術主要超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石術等^［1］。氣壓彈道碎石是采用高壓氣體推動手柄內子彈體高速運動，撞擊手柄內的金屬探針近段，產生縱向振動，從而將結石擊碎，無熱效應，不產生熱損傷，探針細，振幅大，碎石效率高。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術成功治療輸尿管結石要具有熟練的輸尿管鏡技術和碎石經驗。直視下輸尿管經尿道進入膀胱后，觀察輸尿管口，可直接進入；也可在導絲引導下采用直入法或上挑內旋法進入輸尿管；進入后調整液壓灌注速度，使輸尿管擴張，輸尿管鏡端抵達結石后，觀察結石大小、形態、有無息肉及肉芽包裹，碎石時應將結石抵在管壁上擊碎；如遇息肉影響碎石，可用活檢鉗將其鉗除。避免進鏡或碎石時損傷黏膜、肉芽造成出血視野模糊無法繼續操作。國外有學者認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石對嵌頓性輸尿管結石有較好的療效^［2］。本組患者中嵌頓性輸尿管結石碎石率82.7%（24/29）。但有時因梗阻近端輸尿管迂曲呈角或狹窄，無法進鏡，輸尿管鏡無法看到或接近結石，導致輸尿管鏡氣壓彈道碎石術失敗。本組有3例碎石失敗，最終選擇開放手術治愈。輸尿管上段結石由于灌注液體壓力高，氣壓彈道碎石時所產生的沖擊力，結石易移位滑入腎盂內，尤其結石梗阻近或上端輸尿管擴張，結石易沖入腎盂導致碎石失敗。目前多數患者通過調整灌注速度預防。本組輸尿管上段結石碎石成功率71.4%（15/21）。一旦結石移入腎盂，可體外沖擊波碎石（ESWL）或微造瘺經皮腎鏡碎石術（MPCNL）治療。本組有6例結石上移。輸尿管中、下段結石由于結石活動性小，輸尿管不易折曲；第二狹窄存在結石不易上行等特點碎石率較高。尤其對于輸尿管下段結石，碎石清石率最高達95.5%（63/66）。發熱是輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石常見的并發癥之一。可能是持續大量灌注沖洗，使腎盂內壓力升高，造成腎實質反流，如有梗阻感染者易引起發熱甚至感染性休克。吳榮佩等利用活體實驗豬的腎盂內高壓灌注動物模型證實當灌注壓＞26.66kPa時腎單位形態結構不能保持完整^［3］。因此，術中應注意調整灌注液體量的速度，提高碎石技巧，縮短手術時間。本組患者中有7例出現術后高熱，經抗感染治療后平穩。本組患者未發生輸尿管斷裂或黏膜剝脫并發癥。當輸尿管鏡經過炎性肉芽和狹窄部位時，操作不當或暴力通過，可致輸尿管穿孔。小的穿孔放置雙J管即可，較大的應立即手術修補，避免尿外滲，形成尿性囊腫或膿腫^［4］。本組患者中有1例出現輸尿管穿孔，較小，放置雙J管后痊愈。絕大多數經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后患者都會出現不同程度的血尿，經抗炎、止血治療后均可消失，無須特殊處理。本組無腹腔臟器及周圍血管操作等嚴重并發癥出現。

總之，輸尿管鏡治療輸尿管結石較其他方法更有效率，立即起效、復治率低及輔助治療使用率是其的最大優勢。熟練而靈活地應用輸尿管技術治療尿路結石安全有效，其對組織損傷小，并發癥少，住院時間短，患者痛苦小等優點，已成為治療輸尿管結石的主流技術。

參考文獻

1 Walsh PC，Reti AB，Vaughan ED，et al.Campbells Urology［M］.7 th ed Saunders，2001:2776-2780.

2 Yagisaua T，Kobayashi C，Ishikawa N，et al.Benefits of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for the treatment of impacted ureteral stones［J］.J Endoural，2001，15:697-699.

3 吳榮佩，李曉飛，郭穎，等.腎盂內高壓灌注對腎單位結構影響的實驗研究［J］.中華泌尿外科雜志，2006，3:164-166.

4 李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術嚴重并發癥原因分析和處理體會［J］.中華泌尿外科雜志，2004，16:431.