高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的原因分析及防治體會

摘 要 目的：探討高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的的高危因素和防治。方法：對2005年1月～2011年2月20例高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的臨床資料進行回顧性分析。結果：20例顱內感染占同期微創穿刺術病例總數的4.6%（20/435），18例治愈，2例死亡。患者高齡、發病急驟、基礎疾病及術后并發癥多、反復腦內出血、多管引流及引流時間較長成為術后顱內感染的高危因素。結論：術中及術后嚴格無菌操作、治療原有慢性疾病及預防術后并發癥是減少顱內感染的關鍵，顱內感染后使用有效抗生素可減少死亡的發生。

關鍵詞 高血壓腦出血 血微創穿刺術后 顱內感染

2005年1月～2011年2月采用微創血腫清除術治療高血壓腦出血患者435例，其中發生顱內感染20例（4.6%），術后患者均住進重癥醫學科二區進行監護治療。現對高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的原因及防治進行回顧性分析如下。

資料與方法

本組患者20例，男13例，女7例；年齡38～82歲，平均58.5歲。入院時均昏迷，急其中診手術18例，17例合并≥1種基礎病，16例病程中出現肺部感染和（或）泌尿系感染，腦內反復出血5例。單管引流5例，多管引流15例，引流管放置7～15天，平均9天。

診斷標準：①手術后持續體溫＞38.5℃，或手術后體溫降至正常水平后再次升高＞38.5℃，排除其他系統疾病。②手術后無其他原因出現頭痛加重、嘔吐、煩躁、意識惡化、頸項強直、病理征陽性。③腰椎穿刺腦脊液檢查白細胞計數＞10×10^{6>/sup>/L，以多核細胞比例升高為主；蛋白定量＞0.45g/L，葡萄糖＜2.25mmol/L，氯化物＜120mmol/L。④腦脊液細菌培養陽性，陰性者符合第1～3項亦可明確診斷。}

治療原則：本組行微創血腫清除術后常規予頭孢他定2.0g，每8小時1次進行預防感染。若患者考慮為顱內感染，均行腦脊液常規、生化和細菌培養+藥敏檢查，根據細菌培養選擇有效抗生素，在藥物敏感（藥敏）試驗培養結果出來前經驗性使用廣譜抗生素，同時使用慶大霉素或第三代頭孢菌素沖洗腦室。更換引流管嚴格無菌操作，避免二次感染發生，同時加強對原有疾病、術后并發癥治療及營養支持治療。

治愈標準：①顱內感染者治療13～25天，平均17.5天，腰椎穿刺腦脊液常規及生化指標連續隔日檢查3次均正常或細菌培養2次無致病菌生長。②體溫正常和血常規恢復至正常值范圍。

結 果

本組18例治愈，死亡2例，其中出現多臟器功能衰竭死亡1例，腦水腫合并肺部感染死亡1例。

討 論

本組患者手術時嚴格消毒并按照無菌規則操作，均采用YL-1型一次性顱內血腫穿刺針行微創血腫清除術，根據血腫大小和形態確定使用穿刺針的數目，手術順利，該方法操作簡單、時間短、創傷小，手術后使用尿激酶溶解殘余血腫和每天更換引流袋。但本組患者手術后顱內感染發生率達4.6%，明顯高于文獻報道的開顱手術顱內感染發生率0.25%～0.5%^［1］。若顱內感染不及時合理的治療，往往引起嚴重的并發癥和后遺癥，病死率高達18.6%^［2］。高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染發生率較高，分析其原因，可能與以下因素有關：①術前準備不夠，術中污染，預防性使用抗生素時機不恰當，更換引流袋無菌觀念不強，手術切口腦脊液漏等，均為易發因素。②正常情況下由于顱腦生理屏障的保護，細菌不易侵入顱內，微創血腫清除術后損傷顱腦的生理屏障，為細菌進入顱內開辟了捷徑。由于腦脊液中缺少補體和抗體，沒有吞噬細胞，是一種營養豐富的細菌培養基，細菌一旦侵入，可迅速沿蛛網膜下腔擴散，并有大量膿性滲出物覆蓋于腦表面，并沉積于腦溝、腦池和腦的基底部。③術后患者留置引流管，本組置管平均7天，且15例為多管引流。引流管不僅影響切口愈合，且與頭皮的固定容易松動，尤其是術后數天后組織液化引起引流管松動脫落，增加感染概率。引流管與外界相通，空氣中的細菌直接種植以及其他部位的間接感染導致顱內感染的發生，放置時間越長，感染率越高^［4］。④血液是細菌繁殖良好的培養基^［5］，腦組織液化壞死，而且反復腦內出血使中樞神經系統免疫功能下降，因此發生感染的機會增多。⑤患者高齡，基礎疾病多，病情較嚴重，治療周期長，并發癥多，使機體免疫力和抵抗力進一步下降，增加了顱內感染的機會。⑥多數患者意識不清，手術后換藥、更換引流管及鞘內或腦室內注射藥物時不配合，易造成傷口或引流管接頭處污染而致顱內感染。⑦意識障礙患者常因不自覺拔脫引流管致顱內感染。

高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染是神經外科醫生時刻面臨的醫學難題，一旦患者發生顱內感染，則治療棘手，重殘及死亡的比例高，所以重點在于預防而非治療。本組病例中的2例最后搶救無效死亡。顱內感染主要的預防措施有：①術中嚴格無菌操作，減少操作對組織的損傷，應嚴密縫合頭皮，防止術后切口腦脊液漏；②術后嚴格管理引流管，頭皮穿刺置管處每天滴75%乙醇2次，保證引流管接口牢固，接口處消毒并無菌敷料包扎，時刻注意傷口敷料有無被腦脊液滲濕，每天更換引流袋，更換過程嚴格無菌操作，避免引流液反流。③引流管經皮下潛行一段后再穿出皮膚能減少感染的發生，護理操作如翻身時要防止引流管脫出；④要綜合考慮各方面的因素來決定拔管時間，并盡可能早拔管，拔管后嚴密縫合傷口。在顱內感染的發生中，以放置腦室外引流最易引起感染，因其置管時間相對較長。本組患者腦室引流管放置時間長達7～15天，而本組病例中出現顱內感染大多發生在7天以后，以8～12天最多。故腦室引流管應盡早拔除，一般留置不宜>7天^［6］。本組病例中術后注入尿激酶有增加感染的風險，因為腦室中的腦脊液和積血都是很好的培養基，又沒有抗菌能力，細菌進入后容易感染，操作時一定要注意無菌操作，以免發生醫源性感染。另外顱內感染還可能與患者自行拔脫引流管有關，故手術后實施必要的肢體同定和個體化護理有助于防止顱內感染的發生。

微創血腫清除術后患者出現發熱、頭痛及頸項強直等癥狀、體征，應每天取腦脊液行常規、生化及細菌培養，一旦發現白細胞計數升高即可診斷顱內感染，及時治療，不要有任何的延誤及拖延，寧可將問題看得嚴重一點，不能僅憑腦脊液細菌培養結果。病原學檢查是明確顱內感染的依據，但由于其陽性率較低，臨床診斷不能過分依賴其結果^［7］。在未確定病原菌前，根據經驗選用能透過血腦屏障的抗生素，確定病原菌后按藥敏結果更改治療方案。確診后原有引流管應拔出，重新選擇部位置管。治療過程中部分細菌耐藥性發生變化，需要及時復查細菌培養和藥敏試驗，選擇>2種的抗生素聯合用藥。全身應用抗生素治療要求用量足、時間長，若患者臨床癥狀消失、連續3次腦脊液檢查正常、細菌培養陰性后，繼續應用抗生素2周可停藥。早期鞘內或腦室內注射抗生素可有效控制顱內感染，有助于神經功能恢復^［8］，以避免長期應用抗生素的不良反應，減少炎癥對腦細胞功能的影響，使病程縮短，改善預后，并可節約醫療費用，減輕患者經濟負擔。盡早鞘內或腦室內給藥也能減少耐藥的發生，減少腦脊液循環系統內蛋白質沉積，減少發生腦積水的風險。鞘內或腦室內注射注藥常用萬古霉索、慶大霉素、阿米卡星等，注意抗生素劑量不宜偏大，一般為單劑量的1/20～1/10，劑量過大可導致蛛網膜下腔黏連，并加重對腦組織的刺激，有誘發癲癇、導致驚厥、昏迷的危險^［9］。

參考文獻

1 趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥［M］.北京:北京大學醫學出社，2004:27.

2 王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1998:368.

3 劉軍，劉占川，朱洪茂.重度顱內感染給藥途徑的探討［J］.中華醫院感染學雜志，1998，8（3）:167-168.

4 張志.40例顱內感染的臨床分析.內蒙古醫學雜志，2008，40:934-935.

5 郭宏川，羅毅男，郭永，等.神經外科醫院感染部位及相關因素的臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2003，13（7）:640-642.

6 尉玉杰，王磊，井慎，等.重癥顱內感染26例的診治體會.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（13）:1575-1576.

7 張濤，杜彥輝.顱內感染患者腦脊液檢查結果分析.寧夏醫學雜志，2008，30:794-796.

8 朱守明，蔡可勝，劉學永，等.鞘內抗生素沖洗治療手術后顱內感染.中國現代神經疾病雜志，2007，7:526.

9 戴自英，主編.實用抗菌藥物學［M］.上海:上海科學技術出版社，1992:79-81.