丙泊酚復(fù)合氯胺酮麻醉在乳腺包塊切除術(shù)中的應(yīng)用

摘 要 目的：探討丙泊酚復(fù)合氯胺酮麻醉用于乳腺包塊切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。方法：40例實(shí)施異丙酚復(fù)合氯胺酮麻醉在乳腺包塊切除術(shù)中的觀察比較分析。結(jié)果：所有病例均取得較滿意的麻醉效果，無(wú)明顯因手術(shù)操作引起肢體掙扎、皺眉等表現(xiàn)。結(jié)論：丙泊酚復(fù)合氯胺酮麻醉用于乳腺包塊切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果明顯。

關(guān)鍵詞 丙泊酚復(fù)合氯胺酮 乳腺包塊 手術(shù)麻醉

臨床麻醉中往往同時(shí)使用幾種不同的藥物使麻醉效果增強(qiáng)、用量減少，在確保麻醉效果的同時(shí)有效降低麻醉藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

2005年1月～2009年6月收治乳腺包塊患者40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺包塊西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，體重42～68kg，并簽署知情同意書(shū)者，可納入試驗(yàn)病例。ASA I～Ⅱ級(jí)行乳腺手術(shù)（乳腺炎膿腫切開(kāi)引流、乳腺纖維瘤切除及取病檢等手術(shù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>65歲；妊娠或哺乳期婦女。②合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者。③過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者。④確診為乳腺癌者。

麻醉方法：患者手術(shù)前禁食，入手術(shù)室后開(kāi)放一側(cè)上臂靜脈通道，術(shù)前用藥?kù)o注阿托品0.5mg，給予面罩給氧，準(zhǔn)備吸引器及喉鏡、氣管插管、加壓給氧等搶救設(shè)備。手術(shù)前給予丙泊酚2mg/kg約在1分鐘內(nèi)勻速靜滴，繼之用WES-50F2型微量泵泵注丙泊酚6～12mg/（kg·小時(shí)）維持麻醉，待術(shù)者消毒鋪巾準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)給予氯胺酮1～2mg/kg，緩慢靜推，并嚴(yán)密觀察呼吸、氧飽和度及生命體征，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激和患者表現(xiàn)，如皺眉或肢體動(dòng)作增減丙泊酚泵注速度，必要時(shí)可追加氯胺酮0.5～1mg/kg靜滴。術(shù)中采用Ohmeda監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)圍術(shù)期心電圖（ECG）、血壓（MAP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO₂），并記錄氯胺酮追加次數(shù)、清醒時(shí)間，觀察麻醉效果。

觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)麻醉前、靜脈注射丙泊酚和氯胺酮后、麻醉前、麻醉后、麻醉10分鐘、麻醉30分鐘、及停止泵注后15分鐘的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率，并于麻醉前、觀察停藥后患者清醒時(shí)間及不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)分析：用SPSS17.0分析。平均數(shù)用（X±S）表示，各組的計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)構(gòu)成比（%）表示。均數(shù)比較：若資料符合正態(tài)分布且方差齊用單因數(shù)方差分析或u檢驗(yàn)，否則用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；率的比較用列聯(lián)表示，X^{2>/sup>檢驗(yàn)或h檢驗(yàn)；聚類(lèi)檢驗(yàn)、相關(guān)、Logistic回歸等檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。}

結(jié) 果

所有病例均取得較滿意的麻醉效果，無(wú)明顯因手術(shù)操作引起肢體掙扎、皺眉等表現(xiàn)。麻醉時(shí)間1±0.3小時(shí)。術(shù)中血壓平穩(wěn)，僅3例（7.5%）患者，在切皮或分離包塊時(shí)出現(xiàn)血壓增高、心率增快，最高血壓增至30%。術(shù)后隨訪無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生。所有患者無(wú)不良記憶及譫妄、狂躁、噩夢(mèng)等精神病狀。見(jiàn)表1。

討 論

乳腺包塊中常見(jiàn)的有慢性囊性增生病、纖維腺瘤，偶見(jiàn)病變，即發(fā)生炎癥、惡性腫瘤。臨床突出的表現(xiàn)是乳房脹痛和腫塊，大部分患者疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，在月經(jīng)前3～5天疼痛加重，月經(jīng)來(lái)潮后減輕或消失，有時(shí)整個(gè)月經(jīng)周期都有疼痛，病程長(zhǎng)。檢查可以發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳腺有彌漫性增生，可局限于乳腺的一部分，也可以分散于整個(gè)乳腺。腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，大小不一，韌而不硬，可移動(dòng)，有觸痛，與周?chē)M織分界不清，腺窩淋巴結(jié)不大。

乳腺區(qū)包塊切除術(shù)主要用于良性乳腺病變的切除及疑似惡性病變的診斷，乳腺手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，給予靜脈麻醉能消除手術(shù)疼痛。此類(lèi)手術(shù)位于胸壁體表，對(duì)肌松要求不高，僅需要良好的鎮(zhèn)痛和意識(shí)遺忘。由于異丙酚缺乏鎮(zhèn)痛作用，快速靜脈注射誘導(dǎo)麻醉時(shí)易致血壓下降和心率減慢^［1］，單獨(dú)使用難以滿足麻醉要求。氯胺酮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但也有心血管興奮及術(shù)后精神癥狀等不良反應(yīng)，使臨床應(yīng)用受到一定限制^［2］。丙泊酚與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用從藥理學(xué)上優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，克服了各自的心血管不良反應(yīng)，從而維持循環(huán)穩(wěn)定^［3］。

復(fù)合丙泊酚、氯胺酮全憑靜脈麻醉用于乳腺包塊切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、誘導(dǎo)及清醒快、麻醉維持平穩(wěn)等特點(diǎn)，且避免了因氣管插管所致的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。最擔(dān)心的呼吸抑制，主要是快速注射給藥后產(chǎn)生舌后墜和上呼吸道梗阻所致。托下頜和面罩吸氧即能有效防止。患者術(shù)中血壓升高、心率增快，與氯胺酮的不良反應(yīng)或麻醉深度不夠所致可用芬太尼加深麻醉，但此時(shí)更應(yīng)注意呼吸抑制的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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表1 40例患者手術(shù)前后生命體征情況