顱腦損傷昏迷病人的護理

摘 要 目的：總結78例顱腦損傷昏迷病人的護理體會。方法：對78例患者的病情、昏迷程度、意識、瞳孔及病人的生命體征、血氧飽和度進行監測，對呼吸道的管理、呼吸機的應用、抗生素的合理應用等進行觀察與評價。結果：46例患者度過危險期得到良好恢復，15例輕中度殘疾，4例損傷過重導致重殘，3例傷勢過重，腦部缺氧時間過長，成為植物人，10例合并多功能器官衰竭搶救無效死亡。結論：顱腦損傷昏迷病人采用合理、綜合的護理措施可降低死亡率。

關鍵詞 顱腦損傷 昏迷 護理

重型顱腦損傷是神經外科的常見疾病，其特點為病情重、進展快、變化快、并發癥多、死亡率高。2009年1月～2010年5月收治顱腦損傷病人78例，現將護理體會總結如下。

資料與方法

本組患者78例，男52例，女26例，年齡4～78歲，平均年齡32.6歲，其中淺昏迷59例，深昏迷19例。

損傷原因及類型：車禍傷55例，墜落傷15例，毆打致傷13例；閉合性損傷56例，開放性損傷22例；腦挫裂傷44例，硬膜外血腫25例，硬膜下血腫29例，顱內血腫10例，原發性腦干損傷9例；合并顱骨骨折33例，休克30例。

臨床表現：本組患者均有不同程度的昏迷，其中伴有嘔吐44例，瞳孔改變36例，中樞性高熱48例，心率增快39例，心率減慢28例，呼吸功能紊亂15例，應激性消化道潰瘍13例。

結 果

痊愈出院46例（59%），出院后生活可以自理15例（19%），生活不能自理4例（5%），成為植物生存狀態3例（4%），因合并多臟器損傷導致呼吸、循環衰竭而死亡10例（13%）。

討 論

病情觀察：①意識：本組患者均有不同程度的意識障礙，可通過對話、呼喚、給痛覺刺激以及是否睜眼來判斷意識障礙的程度、精神狀況、辨識力、記憶力、計算力以及抽象思維能力^［1］。由于神經外科手術常采用全身麻醉，術后常用冬眠療法，因此要正確區別全麻未醒、冬眠狀態及意識障礙。②瞳孔：瞳孔是反映重型顱腦損傷的窗戶。如一側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失，且伴有呼吸深大，脈搏慢而有力，血壓升高，提示可能發生腦疝，應快速靜注20%甘露醇250ml。原發性動眼神經損傷可出現雙側瞳孔不等大、等圓，但患者生命體征平穩，無意識障礙^［2］，應加以區分。③生命體征，嚴密觀察生命體征的變化，當患者出現血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢常提示顱內壓升高；呼吸頻率不規則、深淺不一常提示呼吸中樞受損。本組患者均在ICU內經過重癥監護，待病情穩定后轉入普通病房。

心電監護和血氧飽和度的監測：⑴心電監護：通過床邊心電監護發現心電圖的改變與腦部受損的嚴重程度成正比，腦組織受損越重，心電圖異常發生越早，病死率也越高。急性期受腦水腫、顱內壓的影響，腦血流受阻，直接影響下丘腦的功能，神經體液紊亂，影響心臟傳導系統和心肌的復極化，引起明顯的心電圖異常變化。⑵血氧飽和度（SPO₂）監測和呼吸機的應用：①連續進行SPO₂監測，當患者出現呼吸衰竭或暫停時，SPO₂很快降至90%以下，提醒醫護人員進行搶救。②SPO₂低于90%以下時要及時查找原因，是否出現呼吸困難，呼衰或呼吸道分泌物阻塞等，若為氣管插管患者是否管道打折、堵塞或脫出。③如患者痰多且黏稠，不宜經口腔咳出或吸出，SPO₂低于90%應及早行氣管切開術，以確保呼吸道通暢。④應用SPO₂監測可充分掌握吸痰時機和吸痰時間。SPO₂低于90%應吸痰，吸痰后SPO₂很快恢復正常后不要過多吸引，以免引起患者劇烈咳嗽，導致顱內壓急劇升高加重腦損害。⑤對機械通氣的患者SPO₂監測對選擇通氣方式、調節FiO₂、撤離呼吸機等可提供參考。⑥使用呼吸機的患者按要求更換管道，及時傾倒集水瓶、螺紋管，定期進行空氣消毒，預防呼吸道感染。

體位及皮膚護理：患者病情穩定后可將頭部抬高15℃～30℃以利于靜脈回流，降低顱內壓。對于去骨瓣減壓者避免骨窗處受壓。加強皮膚護理，定時翻身叩背，間斷按摩受壓部位。保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔、舒適、無渣屑。

呼吸道管理：①保持呼吸道通暢，采取氣管內滴藥或霧化吸入，使痰液稀釋易咳出。定時翻身叩背，叩背時自下向上，由外到內的順序進行，手呈勺狀增加共振的力量。適時吸痰，如患者出現咳嗽有痰、呼吸不暢、聽診有痰鳴音、氣道壓力過高、血氧飽和度下降等情況時要及時徹底吸引最為合適^［3］。②口腔護理，昏迷患者由于不能進食，口腔黏膜干燥，唾液腺及口腔黏膜易發生感染，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔3～4次。有感染者可用藥物治療。③氣管套管的護理，氣管套管外口用雙層紗布覆蓋，定時氣管內滴入生理鹽水或給予霧化吸入保持氣道濕化。注意觀察氣管套管內有無出血、感染、狹窄、潰瘍等，帶氣囊的套管定時放氣，避免長期壓迫導致黏膜糜爛、出血。金屬內套管應6～8小時，取出清洗后送供應室處理。

營養及支持療法：重型顱腦損傷常出現較長時間的昏迷，傷后患者高代謝、高分解狀態能量消耗急增，易引起不同程度的營養不良，影響疾病的治療及預后。臨床上常采用腸內營養。鼻飼時頭部抬高20～30℃，減少反流，注入速度適中，避免過快引起嘔吐。鼻飼量遵循由少至多，逐漸增加的原則。

高熱的護理：重型顱腦損傷的患者并發高熱主要是中樞性高熱，應盡早降溫，能降低高熱對腦組織的損害，保護腦屏障，減輕腦缺氧，改善預后。常采用頭枕冰袋，將毛巾縫制成圓筒狀裝入冰塊包在患者頭部周圍，軀干部用冰墊，注意定時更換體位和局部按摩，避免凍傷和褥瘡。注意觀察肢體溫度、顏色、末梢循環，配合使用冬眠合劑保證患者安靜，確保體內溫度達到有效的治療要求。

脫水治療的護理：用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30分鐘內快速滴注，呋噻米20～40mg靜脈注射，6～8小時交替使用。脫水治療期間記錄24小時出入水量，腦腫脹高峰期控制輸量＜2000ml/日，傷后3小時內保持輕度脫水狀態^［3］。每天查電解質、腎功能，以了解有無電解質和腎功能損害，腎功能不全時慎用甘露醇。

腦室引流管護理：78例患者中，19例留有腦室閉式引流管。應嚴密觀察引流液的顏色和引流量，并詳細記錄。引流量最多不超過500ml/日，觀察患者有無頭痛、嘔吐、血壓升高等現象。注意傷口滲血情況，保持傷口周圍干燥。

心理護理和飲食指導：護士要主動與患者溝通，做好心理疏導工作，使患者及家屬樹立信心，積極配合，達到早期康復。飲食上給予易消化、高蛋白、高熱量、高維生素，促進機體康復。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者進行全方位的整體護理，全面觀察病情，及早發現病情變化，積極采取有效措施，在治療護理原發傷保護和恢復腦功能的同時，加強營養支持和肢體功能鍛煉，增加機體抵抗力，提高患者自理能力，降低了致殘率，提高治愈率。

參考文獻

1 汪愛國.57例重型顱腦外傷的觀察及護理［J］.實用護理雜志，2008，14（2）:72.

2 李蓮芬.重型顱腦損傷病人的護理進展［J］.護理學雜志，2009，16（12）:755.

3 劉志敏，白俊萍.機械通氣病人適時吸痰的臨床探討［J］.中華護理雜志，2008，34（5）:311.