芬太尼術(shù)后靜脈和硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛療效觀察

關(guān)鍵詞 芬太尼 丁丙諾啡 靜脈自控鎮(zhèn)痛 硬膜外自控鎮(zhèn)痛

術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）因其有效緩解術(shù)后疼痛已在臨床上廣泛應用。本研究旨在觀察芬太尼術(shù)后經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）和經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的安全性和臨床效果，為臨床手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

資料與方法

一般資料：選擇上腹部擇期手術(shù)60例，ASA I～Ⅱ級，男34例，女26例；年齡18～67歲，中位年齡42歲；體重45～75kg，平均63±5kg。手術(shù)種類包括膽囊摘除和胃大部切除。隨機分為A、B兩組，每組30例，A組為全麻患者，自控鎮(zhèn)痛泵接于周圍靜脈；B組為硬膜外麻醉患者，自控鎮(zhèn)痛泵接于硬膜外導管。鎮(zhèn)痛泵用藥配方：芬太尼0.3mg，丁丙諾啡0.6mg，胃復安20mg，布比卡因150mg加生理鹽水至1000ml。

麻醉方法：麻醉前肌注魯米那0.1g、阿托品0.5mg。A組采用氣管內(nèi)全麻，麻醉誘導：咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3mg/kg、異丙酚1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，麻醉維持用芬太尼、維庫溴銨、異丙酚，間斷吸入異氟醚。B組采用硬膜外麻醉，選擇T_8～9穿刺，局麻藥用0.2%地卡因加1.6%利多卡因混合液（內(nèi)含1:20萬腎上腺素）10～15ml，切皮前靜滴杜氟合劑1/3～1/2量。

鎮(zhèn)痛方法：用國產(chǎn)ZZB型全自動患者自控鎮(zhèn)痛泵，全麻患者術(shù)畢清醒，離開手術(shù)室前患者自控鎮(zhèn)痛接于周圍靜脈，硬膜外麻醉手術(shù)結(jié)束患者自控鎮(zhèn)痛接于硬膜外導管。兩組患者均給予負荷量4ml，持續(xù)輸注2ml/小時，患者自控鎮(zhèn)痛量2ml，最大劑量15ml/小時，鎖定時間20分鐘。

觀察項目：采用BCS舒適評分，Ramesay鎮(zhèn)靜評分，疼痛評定采用視覺模擬評分（VAS）法，0分為無痛，10分為最痛，＜3分為優(yōu)良，3～5分為基本滿意，＞5分為不滿意，從患者自控鎮(zhèn)痛泵上記錄總按壓次數(shù)和實進數(shù)，同時注意各種并發(fā)癥的情況。患者用自控鎮(zhèn)痛泵后6、12、24、36、48小時測定記錄收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、氧飽和度。

統(tǒng)計學處理：用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（X±S）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

B組患者48小時用藥總?cè)萘俊⒖偘磯捍螖?shù)和實進數(shù)少于A組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組患者BCS舒適評分、Ramesay鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)痛效果VAS評分差異無顯著性（P＞0.05）。A、B兩組患者鎮(zhèn)痛期間收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、氧飽和度無明顯變化。見表1。

討 論

用于硬膜外鎮(zhèn)痛是利用其感覺運動分離的特點，阻滯其感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)盡可能保持正常，其鎮(zhèn)痛效果也取決于局麻藥在硬膜外間隙的擴散^［1］。嗎啡用于硬膜外鎮(zhèn)痛的作用機制是藥物進入腦脊液后，通過直接作用于脊髓后角膠狀質(zhì)中的阿片受體而達到鎮(zhèn)痛目的，即使硬膜外腔注射也是藥物透過蛛網(wǎng)膜下腔而起作用。注入硬膜外間隙的嗎啡通過硬脊膜絨毛彌散進入蛛網(wǎng)膜下腔，在腦脊液中擴散而產(chǎn)生廣泛的鎮(zhèn)痛作用。

用小劑量嗎啡行患者自控鎮(zhèn)痛，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，但可產(chǎn)生較重的惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢及尿潴留等并發(fā)癥^［2］。本文選擇芬太尼、丁丙諾啡、胃復安、布比卡因不同配伍行經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛。研究在相同條件下，以雙盲方式觀察、分析、比較其臨床效果。結(jié)果表明，48小時兩組鎮(zhèn)痛效果差異無顯著性，均能控制上腹部手術(shù)后疼痛，但經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛藥明顯少于經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛藥。丁丙諾啡是阿片類受體激動或拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果強、持續(xù)時間長，芬太尼的起效時間4～5分鐘，峰作用時間20分鐘，易于調(diào)整劑量。丁丙諾啡和芬太尼脂溶性較高，易與原位脊髓阿片類受體結(jié)合發(fā)揮藥效，經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛部位主要位于硬膜外穿刺部位，不隨腦脊液擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛作用于全身，代謝快，無蓄積，不易引起呼吸抑制^［3］，本文兩組患者均無呼吸抑制發(fā)生。麻醉性鎮(zhèn)痛藥可引起惡心嘔吐，發(fā)生率20%～30%，患者自控鎮(zhèn)痛加入胃復安可抑制延髓嘔吐化學感受區(qū)多巴胺受體，產(chǎn)生較強鎮(zhèn)吐作用^［4］，本文研究結(jié)果表明兩組加入胃復安20mg，惡心嘔吐發(fā)生率較低。經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛和經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛均能較好地控制上腹部手術(shù)后疼痛。經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛有時可能會發(fā)生硬膜外導管脫落、低血壓、神經(jīng)并發(fā)癥等，術(shù)后管理較經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛困難，但經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛的用藥量多于經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛。VAS評分、BCS舒適評分、Ramesay鎮(zhèn)靜評分可以綜合反映鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示，兩組患者均能達到滿意的鎮(zhèn)痛、良好的舒適度和鎮(zhèn)靜程度。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:2573.

2 林斌，盧振和，高崇榮.胃復安減少術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19（1）:56.

3 徐寶生，劉麟.不同配伍芬太尼術(shù)后靜脈和硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛比較［J］.南通大學學報（醫(yī)學版），2005，25（3）:206-207.

4 程亞華.嗎啡復合布吡卡因在術(shù)后病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志，2004，3（7）:82-83.

表1 兩組BCS舒適評分和VAS評分比較（X±S）

注：兩組各項評分比較均P＞0.05。