3種超分割放療方式治療食管癌所致食管黏膜及肺損傷的比較

摘 要 目的：比較超分割放療（HRT）、連續加速超分割（CHART）、后程加速超分割（LCHART）放射治療食管癌所致的食管黏膜及肺損傷。方法：2000年9月～2005年6月食管癌患者隨機采用超分割放射治療89例，連續加速超分割放射治療75例，后程加速超分割放射治療83例進行比較。結果：放射性食管炎發生率CHART組比HRT組和LCHART組嚴重（P0.017，P0.001），放射性肺炎發生率LCHART組明顯輕于HRT組和CHART組（P0.016，P0.000）。結論：后程加速超分割放療所造成的放射性食管黏膜及肺損傷最小。

關鍵詞 食管癌 超分割放療

食管癌放射治療的分割方式是臨床醫生關心和探討的重要問題之一。較多關于不同分割方式治療食管癌的報道，發現超分割、加速超分割放射治療食管癌的療效有了明顯提高，同時也不同程度的增加了患者的急性放射反應，比較明顯且較受關注的有放射性食管炎和放射性肺炎。對247例首程放療的食管癌患者隨機分組并分別進行超分割放療、連續加速超分割放療和后程加速超分割放療，對其造成的放射性食管炎和放射性肺炎的嚴重程度進行比較。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2000年9月～2005年6月收治診斷明確、行單純根治性放療，符合入選條件的食管鱗癌患者247例。所有患者病歷均有完整的治療前評估、療效判定及治療后隨訪資料，以及存檔食管鋇餐造影片及胸部CT片。按信封法隨機分組原則，分為HRT放療組89例，CHART放療組75例，LCHART放療組83例。3組患者的一般臨床資料具有可比性。

治療方法：各種放療均在模擬機下定位，采用三野（一前野+雙后斜野）等中心方式照射，照射野邊界由食管鋇餐造影X線片和CT所示腫瘤外侵范圍確定，上下界為病變上下界各外延5cm，側界為腫瘤側界外延3cm。應用直線加速器的6-MVX線通過體表進行食管病變照射。HRT組2次/日，1.15Gy/次，每周10次，劑量達到38Gy后縮野避脊髓，總劑量60～70Gy，45～52天，兩次間隔時間≥6小時。CHART組2次/日，1.5Gy/次，照射至39Gy后縮野繼續原分割方案照射，至總劑量66Gy左右，30～34天。超分割放射治療兩次間隔時間≥6小時。LCHART組前2/3療程，1次/日，2Gy/次，每周5次，共4周，劑量達40Gy后縮野改為每天2次，1.5Gy/交，2周，總劑量66～68Gy，37～40天。超分割放射治療兩次間隔時間≥6小時。

急性放射反應評價標準：患者從放療開始至放療結束時出現的急性放射反應評價標準按照RTOG急性放射性損傷分級標準評估。①急性放射性食管炎：0級為無變化；1級為輕度吞咽困難或吞咽疼痛/需表面麻醉劑或非麻醉性質藥/可能需進軟食；2級為中度吞咽困難或吞咽疼痛，可能需麻醉藥止痛，可能需進濃湯或半流飲食；3級為重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體重比療前下降＞15%，需鼻飼管，靜滴液體或高營養物質；4級為完全梗阻、潰瘍、穿孔、瘺道。②急性放射性肺炎：0級為無變化；1級為輕度干咳或勞累時呼吸困難；2級為持續咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難；3級為重度呼吸困難，麻醉性止咳藥無效或休息時呼吸困難，臨床或影像有急性放射性肺炎的證據，需間斷性吸氧或可能需類固醇治療；4級為嚴重呼吸功能不全，持續吸氧或輔助通氣治療。

統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件處理，計數資料采用采用兩組有序變量的秩和檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結 果

全組患者急性放射性食管炎于放療開始后3個月內進行評價。各組均無IV級放射性食管炎的發生，HRT組1、2、3級放射性食管炎的發生率分別為55.1%、23.6%和16.9%；CHART組1、2、3級放射性食管炎的發生率分別為36.0%、32.0%和28.0%；LCHART組1、2、3級放射性食管炎的發生率分別為51.8%、34.9%和6.0%。CHART組引起的放射性食管炎比HRT組和LCHART組嚴重（P0.017，P0.001），HRT組與LCHART組相比差異無顯著性（P0.484）。急性放射性肺炎于放療開始后6個月內進行評估。各組均無IV級放射性肺炎發生，HRT組1、2、3級放射性肺炎的發生率分別為46.0%、37.1%和11.2%；CHART組1、2、3級放射性肺炎的發生率分別為38.7%、41.3%和17.3%；LCHART組1、2、3級放射性肺炎的發生率分別為57.8%、25.3%和6.0%。LCHART組放射性肺炎發生率明顯輕于HRT組和CHART組（P0.016，P0.000），HRT組和CHART組相比無顯著性差異（P0.120）。結果見表1。

討 論

20世紀80年代以來由于放射生物學的發展，使放射醫師認識到單次照射劑量增大對晚反應組織的影響比早反應組織和腫瘤組織大；放射治療過程中許多腫瘤細胞的增值速度顯著高于治療前。因此在放射治療過程中，盡可能遵循最低的單次照射劑量和與腫瘤增殖速度同步的放療周期，以求達到最大治療效果和最小放射反應。

超分割是將每次分割治療劑量減到比常規劑量要小，以增加每日分割次數，每日劑量有所增加，但不增加總的療程時間，從而可以提高腫瘤組織的放療劑量，有可能轉化為較高的腫瘤控制率（tumor control probability，TCP）。多數學者在對不同腫瘤進行放射治療時，均發現接受放射治療后殘存的腫瘤細胞增殖速度明顯加快^［1］，成為放療失敗的重要原因之一。對于一定的劑量，縮短治療時間可減少腫瘤細胞在治療期間的加速增殖，可能提高腫瘤局部控制率。因而連續加速超分割放療理論上可能提高局部病灶控制率。本組研究發現，連續加速超分割放療治療食管癌時出現了較為嚴重的放射性食管黏膜和肺損傷，經過積極治療和短時休息，患者均能耐受，不影響放療進行，但其局部病灶控制率并不優于超分割放療組。

關于加速再增殖開始和持續時間有不同看法，多數報道認為腫瘤的加速再增殖始于治療開始后的3～4周^［2］，為后程加速超分割放療提供了理論依據。后程加速超分割放療可以降低單次照射劑量，消除放療過程中腫瘤細胞加速再增殖，在不增大早反應組織損傷的前提下，盡可能縮短總治療時間，保證腫瘤區一定水平的照射劑量。根據等效相對生物效應原則，參照文獻^［3～4］現設計了后程加速超分割放療方案。觀察臨床資料后發現，采用后程加速超分割放療的食管癌患者食管黏膜及肺損傷明顯輕于超分割組和全程加速超分割組。本組后程加速超分割放療降低了單次照射劑量，減弱了對周圍組織的放射性損傷。患者接受加速超分割放療時間短僅為2周，每次間隔時間均＞6小時，使晚反應正常組織有足夠的亞致死損傷修復時間；放療后半段，早反應組織的增殖能力增強，食管黏膜和肺的放射耐受性均有所增加；在保證總照射劑量的同時，縮短了總照射時間，也在一定程度上減輕了對周圍正常組織的放射性損傷。因此，后程加速超分割放射治療食管癌所造成的食管黏膜和肺損傷在3種超分割放療方式中是最小的，是食管癌放療中優先選擇的放療方式之一。

參考文獻

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2 Dorr W.The three A of normal tissue repopulation acceleration，asymmetry loss，and abortive division［J］.Radiother Oncol，1996，40（supl1）:S23.

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4 王敏，張漢雄，林燕彬，等.同步放化療加后程加速超分割放療治療食管癌的臨床研究［J］.腫瘤基礎與臨床，2009，22（1）:78-79.

表1 評估HRT、CHART和LCHART組的急性放射反應