定點醫院醫保管理工作實踐與體會

　　摘要：全民醫保是醫療保險制度改革的必然趨勢，也是發展目標。醫保工作關系到經辦機構、定點醫院、患者三方的切身利益，是醫院管理工作的重要組成部分。文章從醫保定點醫院的管理實踐出發，著重介紹醫保定點醫院管理工作中的一些體會，討論存在的難點，并提出相應的幾點對策建議。
　　關鍵詞：定點醫院 醫保管理 醫保政策
　　中圖分類號：F234.3 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004—4914（2012）06—164—02
　　醫療保險管理涉及到醫療保險經辦機構、定點醫院及患者三方：醫療保險經辦機構力圖用最低廉的費用保障參保人員的基本醫療，并確保醫?；鹗罩胶猓憾c醫院則是要在不違反醫保政策的前提下，為患者提供醫療服務，同時給醫院帶來雙重效益；患者則是要通過在定點醫院就醫得到滿意的醫療服務，同時充分享受到醫療保險服務。醫保定點醫院作為醫療行為的主體，其管理行為的偏差與調整直接關系到醫療保險的運轉與發展。本文介紹了筆者所在的山西省兒童醫院婦幼保健院作為醫保定點醫院在管理工作中的實踐與體會，并針對目前存在的難點提出幾點對策建議。
　　一、完善醫院醫保監督管理體制，強化醫保管理組織機構
　　1.建立醫保三級質控網絡體系。三級質控網絡由分管院長、各相關職能科室、臨床科室主任與醫保專管員組成。分管院長負責全院醫保工作，各科室主任根據其科室職能協助醫?？曝撠煴究剖裔t保工作，醫保專管員具體負責本科室日常醫保工作。醫?？谱鳛槿横t保管理的主要力量，起著上傳下達的作用。我院醫?？迫藛T配備充足，是一支集中管理、財務、醫療、護理、統計等各專業的隊伍，為做好全面醫保管理工作奠定了人才基礎。
　　2.加強醫保質控管理，加大醫保病歷考核力度。制定醫保質控考核細則，每月通過抽查各科室病歷來監督醫保患者的用藥、檢查等情況，減少各種醫保違規現象的發生，提高病歷合格率。對發現的問題按考核細則扣分扣款，責任到人，并上交醫院質控部，納入全院質控，與科室年終績效掛鉤。次月質控時各科室要針對上月出現的問題進行反饋，提出整改措施。
　　3.建立醫保專管員協管員制度。為確保醫保政策及時落實、溝通工作順暢以及醫保管理工作到位，我院建立了醫保專管員協管員制度。每個臨床科室除了主任、護士長必須主管醫保工作外，再各選出一名醫師與護師擔任本科醫保專管員，同時對應于醫?？频囊幻t保協管員，協助本科室的醫保管理工作。醫?？泼恳幻ぷ魅藛T協管三個臨床科室，及時下科室宣傳醫保新政策，每周至少參加一次臨床科室晨會，針對科室提出的問題及時給予幫助與解答，并監督其醫保管理工作，保證用藥與檢查的合理與規范。
　　二、建立健全各項醫保制度與措施。實現醫保規范、科學化管理
　　為了使醫院管理工作有章可循，有據可依，我院根據醫保中心政策，建立健全各項制度與措施，如醫療保險管理規定、醫保門診患者就醫管理辦法、住院患者管理辦法、醫?；颊咿D院管理辦法、使用大型儀器設備檢查管理規定、貴重藥品使用管理規定、醫保目錄外診療項目告知制度、醫療保險工作考核獎懲辦法等，理順各項醫保業務流程，如醫?；颊呔歪t流程、轉診流程、報銷流程等，明確醫保管理各項職責，使醫保政策落到實處，極大地方便了臨床一線的操作，醫保管理工作基本走上了科學化、規范化的道路。
　　三、多渠道宣傳醫保政策。加大醫保政策培訓力度
　　1.利用各種信息平臺，加強醫保政策宣傳。醫保管理工作是一項政策性非常強的工作，隨著我國醫療保險制度的不斷完善，參保患者的覆蓋面也越來越廣，新的醫保政策又不斷出臺，而且醫保工作在醫院也涉及到醫療行為的各個環節。所以我院利用各種信息平臺，加強醫保政策宣傳。利用醫院OA辦公網，開辟醫保專欄，及時上傳新的醫保政策供各科室瀏覽學習，同時還可在線解答問題；醫保協管員實時深入科室，面對面宣傳新醫保政策；定期組織全院新政策培訓與學習；院內發行《醫保信息》?？轻t保政策與知識。為了使患者更好地了解醫保政策，在醫院大廳及各科室護理站等醒目處開設醫保宣傳欄，在住院大廳設立醫保窗口，在辦理各種醫保業務的同時，接受患者咨詢，極大地方便了患者就醫，節約了就醫時間。
　　2.結合多種培訓方式，把醫保培訓工作做實做細。為了使醫保政策落到實處，我院非常重視醫保培訓工作，開展了多種培訓方式，做到了真正的全員培訓。醫保科主任參加全院周一晨會與行政查房，定期邀請醫保中心專家來我院進行醫保知識講座，針對新上崗員工進行入職培訓；針對各類人員進行分類培訓，如醫保專管員、計費員等；針對各科室的開展專項培訓，如婦產科的生育保險政策培訓。每年開展兩次針對全院的培訓，醫保科人員定期與不定期入科培訓，實時解答問題。每次培訓結束后，進行培訓考核，從而保證了培訓效果。
　　四、管理難點
　　我院的醫保管理工作雖然取得了一定的成效，并得到了上級部門與患者的肯定，但同時發現了在管理過程中存在的難點問題，這也可能是醫保定點醫院共存的問題。
　　1.各類醫療保險的上級主管部門不統一。由于城鎮職工、居民醫保由人力與社會保部門經管，新農合由衛生行政部門經管，且各經辦機構都有各自的醫保政策標準，定點醫院在日常工作中要面對各類醫保中心、農合中心的監督檢查，主要采用不定期抽查、定期督查、半年及年度監督檢查，加大了處罰力度，且在制定簽訂各項醫保協議時，醫保定點機構明顯占有主動權，給醫院醫保管理工作帶來了很大困難，且加大了醫院管理的成本。
　　2.患者對醫保政策與知識理解偏差。大多醫保患者對醫保政策與知識知曉率低，理解有誤，對各項就醫、報銷流程不熟悉，在就醫服務不能達到他的期望值時就容易產生不滿，而一旦發生糾紛，患者往往會把不滿發泄到醫院，這是導致醫患關系不和諧的一個重要因素。
　　五、對策建議
　　針對以上發現的難點問題，筆者提出以下對策建議：
　　1.正確處理“醫—?！肌比疥P系，構建和諧醫患關系。貫穿醫改全過程的主要矛盾是醫保基金籌集的有限性和患者對醫療需求的無限性以及醫療機構對經利益追求之間的沖突。作為三者之間的溝通橋梁，醫保定點醫院成為了這些矛盾的焦點，定點醫院只有規范自己醫療服務行為，時刻從患者的利益出發，才能協調處理好三者之間的關系。做好患者的醫保咨詢工作，耐心解決醫保患者的投訴。對于患者提出的問題，不推諉、不拒絕，做到耐心、責任心、細心“三統一”。
　　2.做好與醫保管理部門及社會的溝通協調工作。在實際工作中，醫院要積極做好與醫保管理部門的溝通協調工作，加強與社會的溝通。讓他們了解醫院，了解醫院的專業特點，尤其是類似于我院的專科醫院，以及醫院運營過程中的各種影響因素；同時也讓他們了解并指導幫助醫院制定醫保工作的具體管理制度、辦法、措施、規定，在制定醫保政策與簽訂醫保協議時聽取醫院專家的意見，切實考慮到醫院的難處與努力，讓醫院也參與到醫保政策的制定中。對醫院在落實醫保政策過程中存在的問題，要積極與醫保管理部門進行溝通，協調解決，同時時刻進行醫保自查自糾，以提高醫保管理水平，更好地為醫?；颊咛峁﹥炠|高效的服務。
　　（作者單位：山西省兒童醫院婦幼保健院山西太原030013）
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