醫院全成本核算實踐工作的思考

　　摘要：醫院全成本核算是一個長效機制，是適應市場經濟發展的必然趨勢，也是醫療服務進入市場參與競爭的必然結果。文章就醫院全成本核算工作實踐的經驗、暴露的問題、解決的辦法和實施的效果等問題進行探討研究。
　　關鍵詞：醫院成本核算 實踐 問題 效果
　　中圖分類號：F234.2 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004—4914（2012）06—243—02
　　近年來，有人認為醫院全成本核算過時了，都去關注單病種成本核算和臨床路徑，很少研究完善醫院全成本核算，殊不知這樣做是本末倒置，無論單病種成本核算還是臨床路徑的規范都應建立在全成本核算的基礎上。筆者認為，醫院全成本核算是一個長效機制，是適應市場經濟發展的必然趨勢，也是醫療服務進入市場參與競爭的必然結果。
　　山西省眼科醫院自2006年開展成本核算工作以來，對于最大限度地調動職工工作積極性、主動性和熱情，有效地開源節流、增收節支，持續改進、提高醫療質量和醫院信譽，不斷加強和提高醫院管理水平，獲得較好的社會效益和經濟效益，保證醫院能夠持續、穩定、健康地發展具有極其重要的意義。但是，在成本核算實踐工作中不斷積累經驗的同時也暴露出了一些問題，如何認識和處理好這些問題，直接關系到醫院成本核算能否順利運行并取得預期的效果。本文結合眼科醫院開展成本核算的實際，擬就有關問題做一探討。
　　一、成本核算工作中取得的一些實踐經驗
　　1.先行調研，廣泛宣傳，提高職工對成本核算工作的認識。成本核算是一項涉及全院職工切身利益，政策性強、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩有序地進行，必須進行大量的前期調研工作，包括定期組織相關人員學習兄弟單位的先進經驗、廣泛征求各部門的意見等。在此基礎上，醫院成立了由院長親自掛帥的成本核算領導小組，由財務科牽頭著手進行操作，設立專職核算人員。通過召開多次中層領導會、成本核算專題會等形式，向職工宣傳實行成本核算的目的及其重要意義，讓廣大職工認識到實行成本核算的目的是有效地利用現有的人力、物力、財力等資源，提高效益、降低成本。不能把成本核算簡單地理解為醫院進行獎金分配的一種手段。通過成本核算，合理調整獎金分配，對調動職工的積極性起著重要的作用。醫院實行成本核算的最終目的是將有限的衛生資源進行合理配置，充分發揮其效益，減輕患者及國家的負擔，同時也使醫院的管理提升到更高的檔次。
　　2.做好基礎工作，確保成本核算工作順利開展。
　?。?）升級相關軟件，進行相關人員培訓。在提高職工認識的基礎上，為保證業務收入與成本核算數據配比的合理性，成本核算數據及操作流程標準化、規范化，在相關部門的大力支持下，將醫院設備科、后勤服務中心的“固定資產核算軟件”和“材料成本核算軟件”先后進行升級，使升級后的軟件數據庫數據能夠自動歸集，并對軟件操作人員進行了全面培訓，使其對相關軟件的操作、制度及核算都熟練掌握。
　　（2）適時進行清產核資。對各核算單位的固定資產進行全面清查。包括資產清查、產權登記、價值確認和資產核實等4個方面，并制做標簽進行登記管理，摸清了醫院的家底。
　?。?）進行基礎數據核對登記。對各核算單位占用的房屋面積重新測量統計、登記。根據日常工作情況合理設置用水、用電大用戶。做好水、電及各工作量基礎數據的采集、記錄。
　?。?）合理分配采集數據包括消毒、洗滌、維修、加工等內部服務項目的數據。
　　（5）建立并健全相關制度，建立健全醫院物資、材料的計量、收發、領退和盤點制度，固定資產管理制度，科室成本核算制度等一系列相關制度。
　　3.核算工作。
　?。?）確定科室成本核算對象。根據實際情況確定公用成本科室、管理科室、醫輔科室、醫技科室和直接醫療科室為科室成本核算對象，統一全院各部門的統計口徑。
　　（2）科室收入。將科室收入分為直接收入和間接收入兩大類，總的歸屬原則如下：①直接收入：是指由一個直接醫療科室自行完成的收入。這部分收入100%計入各直接醫療科室。包括：床位費、材料費、護理費、診查費、特護費、輸氧費、處置費等收入。②間接收入：是指由直接醫療科室開單，由醫技科室接單共同完成的收入。這部分收入遵循不重不漏的原則，按一定原則分別計入各直接醫療科室。包括：檢查收入、手術收入、麻醉收入、藥品收入等項目。③病人欠費。按相應的欠費項目，不作為臨床和醫技科室的收入；欠費收回后，作為相應科室收入。
　?。?）科室成本。將科室成本分為可控成本和不可控成本兩大類，總的歸屬原則如下：①科室可控成本：是指各核算科室可直接控制的支出。其計算方法是根據采集的數據信息按科室核算對象直接歸集到科室的費用（包括：工資、補助工資、其他工資、職工福利費、社會保障費、醫療保險費、臨時工工資等費用）、材料消耗（包括：衛生材料費、其他材料、低值易耗品等費用）、科室公務費（包括：差旅費、培訓費、業務招待費、宣傳廣告費、電訊費、電話費、郵資費、醫療事故鑒定及賠償費等費用）、計量維修費、洗滌費、其他費用等項目中，構成科室可控成本。一些無法確定消耗數量的成本按一定比例分攤。②科室不可控成本：是指各核算科室不能直接控制的支出，主要是指行政管理費用（包括：管理費、圖書費、醫療垃圾費、管理部門的水電費等項目），一般根據各科室人數或面積進行分配。
　?。?）針對問題，不斷改進。醫院實行成本核算尚無統一的標準和方法，各家醫院一般都是根據自己醫院的實際情況，按照《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求來實施。因此，在實施的過程中出現一些問題在所難免，關鍵是要及時發現和解決這些問題，使成本核算不斷完善和合理。眼科醫院在成本核算前期運作過程中，由于在科室對應、管理費用及零余額的分攤上考慮不全面，影響了數據的客觀性。后期通過對成本核算方案進行適當的調整，使全部數據能準確的分攤到各核算科室，獲得了較好的效果。
　　二、成本核算在實踐中暴露的問題及解決思路
　　1.職能管理部門和后勤服務部門是醫院的費用部門，控制好這些部門的費用支出，對醫院的效益有著直接的影響。目前的做法是對后勤服務部門實行費用包干制度，雖然在一定程度上起到了降低成本的作用，但是，從實際效果看，沒有發揮出增強職工成本意識、調動職工積極性，對臨床和醫技科室沒有起到聯動降本提效的作用。
　　對后勤服務部門實行內部轉移價格，明確成本費用歸集，是一種值得借鑒的方法。大力推行后勤服務社會化，減輕醫院負擔。醫院后勤開支是醫院成本費用的一個重要組成部分，涉及水、電、氣等諸多方面，降低消耗大有潛力可挖。凡社會能有效提供的后勤保障，都應逐步交社會去辦，利用社會資源為醫院服務，減輕醫院負擔。社會一時不能辦的后勤服務要引入市場機制，制訂合理的消耗（開支）定額，減少“跑、冒、滴、漏”，杜絕浪費，降低消耗。
　　2.成本核算雖然增強了職工的成本意識，利用激勵機制的經濟管理手段將成本與績效掛鉤，也力爭按照“按勞分配、效率優先、兼顧公平”的原則進行利益分配，但是，如果在實施過程中單純以成本核算的結果作為獎金分配的依據，將會造成科室重收入、輕質量，不合理檢查和用藥、不規范的收費等現象。同時，會導致某些科室為減少或降低成本，不敢引進先進設備或新技術，影響其正常業務的開展和技術進步；還會導致某些科室偷工減料，最終還是損害了患者的利益。所以如何將成本核算與醫療服務質量掛鉤，是現階段面臨的亟待解決問題。筆者認為，要解決上述問題，切實發揮成本核算在獎金分配中的作用，建立一套權、責、效、利統一的、真正具有激勵機制的獎金分配方案，就必須結合醫院的實際和各科室的特點，在統一的成本核算實施辦法的基礎上，針對不同科室的特殊情況作局部的調整，某些核算因素應做到因科而異。
　　3.醫院固定資產折舊、無形資產分攤是難題。由于醫院屬事業單位，在2010年前《醫院財務制度》出臺前，醫院對醫技科室大型設備和房屋建筑的折舊費不計提和分攤，僅提取簡單的修購基金，對于無形資產就更無從反映了。對醫院來說，每一設備、房屋建筑的價值均不同，其分攤方法也應不同，但目前僅用同一標準簡單衡量，使采集的數據既不準確又不具可操作性；且有些固定資產數額極大，殘值較高，不考慮殘值，直接導致的結果也是數據不準確。
　　山西眼科醫院在全國?？漆t院排名前十，這就是一筆可觀的財富，一項無形資產，有許多患者都是慕名而來的。但在實踐中醫院卻不能將此無形資產單獨列式并核算。其實醫院的品牌就是一項無形資產，醫院內部各個科室名稱不同，無形資產的含量也不同，它會給醫療科室帶來實實在在的社會效益和經濟效益。在成本核算中忽視對無形資產的核算，是醫院成本核算的一大缺陷。
　　筆者認為，醫院畢竟不同于企業，有些管理成本是無法精確分攤的，因此，在遵循因果、效益、目的原則的基礎上，精確測算出總的管理成本，然后按人或病床數量進行分攤不失為一種有效而便于操作的方法。只有把管理成本分攤工作做好，才能使醫院的全成本核算工作做到位。如何科學地公攤管理成本是一個值得進一步探討的問題。
　　4.醫技科室和門診科室核算尚欠合理。醫技科室和門診科室因工作性質不同，很難用統一的核算辦法對其進行核算。眼科醫院采用的辦法是將醫技科室收入按一定原則分配到直接醫療科室，將門診科室收入統一歸入門診部，再將門診部設為直接醫療科室的方法。這種辦法雖然考慮到了不同科室的特點，雖做到了收入統一核算，但卻包含了一定的主觀因素，致使核算結果不夠科學合理，也制約了醫院各科室之間的協調發展。
　　醫院如果將臨床和醫技科室按照風險利益共擔原則，進行捆綁式核算，比如將臨床開單科室的收入同醫技收入掛鉤，按比例將醫技科室的收入分攤到臨床和醫技科室中，這樣有利于調動各科室的積極性，防止科室片面追求短期效益，促使各科室主動參與成本控制，樹立大局意識。
　　5.成本核算計算機軟件尚待完善。目前開發醫院成本核算系統的IT企業各自為政，還沒有基于一個行業標準的平臺來進行，醫院對于這類商品的甄選也往往缺少準確的判斷，從而失去醫院成本核算的專業依據。筆者認為，國家衛生部應當與財政部聯合研究制定適合我國國情的、適用于不同級別醫院的、具有政策指導性和權威性的醫院成本核算計算機軟件標準，由各家醫院在這個標準基礎上結合自己的實際情況進行調整、修改和完善，使之成為既符合國家標準、又具有本院特色的成本核算計算機軟件，真正實現醫院成本核算的標準化、自動化、網絡化和實時化。
　　三、醫療成本核算的效果
　　1.眼科醫院自開展醫療成本核算以來，廣大職工從思想上已經認識到：成本核算不僅僅是醫院財務會計核算的一種方法，而是結合醫院自身特點及需要必須的現代管理方法；它不僅僅是財務人員個人的事情，更是需要醫院領導者、廣大職工全力配合的，關系醫院職工切身利益和醫院健康發展的大事，是醫院每一名職工的直接參與人人有責的工作。為此，眼科醫院專門成立以院長為首、財務科人員為輔，結合醫院各相關科室成立成本核算小組。使強化成本核算、成本控制觀念成為醫院每一位職_T都迫切要求的自覺行動。
　　2.開展醫療成本核算以來，樹立了新型的成本管理理念和新型的管理手段，不但關系到醫院的收入、支出核算，也關系到醫院效益的核算。目前，醫院成本核算最顯著的作用就是臨床路徑，只有精確的數據，完善的操作流程，有力的監督，優良的醫療技術，才能將臨床路徑執行好，才能做到“三好一滿意”，緩解醫患關系。眼科醫院自2010年部分病種施行臨床路徑以來，嚴格執行臨床路徑，規范醫療行為，在降低患者醫療費用的同時，也降低了科室的醫療成本。
　　3.自開展醫療成本核算以來，在醫院建立起一整套的橫向管理和制約機制，其歸結到每一個臨床科室的時候，可以利用成本核算實現它的直接成本歸集和間接成本的分攤。每一核算科室每月都能結算出它的直接、間接核算成本。例如直接成本是記錄洗了幾件衣服、領了多少手術耗材、出了多少次差、用了多少水電耗費的成本。過去醫院管理比較松散，很多后勤管理無法和發生的單位去對應。而現在引入成本管理以后，流水線過程非常分明，發生數量直接跟個人與科室成本效益掛鉤，科室人員自覺地互相監督、提醒，科室成本明顯下降，所謂“群眾監督機制是最有效的”，基本實現了橫向制約的目的。
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　　（責編：李