游離背闊肌肌瓣聯合自體脂肪填充序列治療修復半側顏面萎縮

[摘要]目的：探討游離背闊肌肌瓣聯合自體脂肪填充序列治療修復半側顏面萎縮的效果。方法：對9例半側顏面萎縮患者，采用I期行游離背闊肌肌瓣移植，于術后0.5～1年行II期自體脂肪填充術。根據面部對稱情況行1～3次自體脂肪填充，觀察其臨床效果。結果：9例肌瓣全部成活，術后0.5～1年觀察肌瓣輕度下垂，可見局限性凹陷。經1-3次自體脂肪填充后面部外觀明顯改善，對稱性良好，供區無明顯功能障礙。結論：游離背闊肌肌瓣聯合自體脂肪填充序列治療是矯治中、重度半側顏面萎縮的較好選擇，結合不同手術特點的綜合治療，能夠顯著提高中、重度半側顏面萎縮的治療效果。

[關鍵詞]背闊肌肌瓣；自體脂肪；半側顏面萎縮

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）05-0705-03

Reconstruction of hemifacial atrophy using free latissimus dorsi muscular flap and injected autologous fat transplantation

TANG Hong-bo，CHEN Xue，ZHOU Fang，FENG You-ping

(Department of Plastic Surgery， Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huzhong University of Science and Technology，Wuhan 430030， Hubei，China)

Abstract: Objective To investigate the effect of free latissimus domi muscular flap and injected autologous fat transplantation in reconstruction of hemifacial atrophy. Methods 9 patients with hemifacial atrophy were treated with free latissimus domi muscular flap at first stage. Then injected autologous fat transplantation was applied in the second stage after 6 to 12 months. Once to three times atuologous fat filling was applied according to the operation effect， and the clinic effects were observed. Results 9 flaps survived completely. Mild ptosis of muscular flap was observed after 6 to 12 months. Local depression was visible either. Facial appearance was improved obviously after one to three times of autologous fat transplantation. No obvious dysfunction was showed in donor site. Conclusion Combined application of free latissimus domi muscular flap and injected autologous fat transplantation is the best option for moderate and severe hemifacial atrophy. Comprehensive therapy combined with characteristics of the different operations can improve the treatment efficacy on moderate and severe hemifacial atrophy.

Key words:latissimus muscular flap;autologous fat;hemifacial atrophy

半側顏面萎縮，又稱Parry-Romberg綜合征，是一種病程進展緩慢，以一側面部皮膚、皮下組織甚至肌肉、骨骼的進行性萎縮為特征的疾病。該病高發年齡10～20歲，女性發病率為男性的1.5倍，病情經過數年的活躍進展期后進入穩定期[1]。該病對患者的外觀、功能及心理都具有嚴重的影響。吻合血管的組織瓣游離移植及自體脂肪填充是本病治療的標準術式，但兩種方法各有優劣。吻合血管的組織瓣游離移植提供組織量大，容易塑形，但可能出現下垂、萎縮；自體脂肪組織注射填充具有不切開、手術時間短、操作簡便等優點，但吸收較明顯、需多次注射、還可能并發感染。筆者結合以上特點，聯合應用兩種方法，于2005年～2010年采用先行游離背闊肌肌瓣移植，后期自體脂肪注射填充的序列治療方案治療半側顏面萎縮9例，取得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共9例（男性4例，女性5例），年齡19～46歲，平均24.8歲。病程8～22年，平均14.4年；左側3例，右側6例。病變涉及半側顏面組織，局部萎縮塌陷，皮下組織和肌肉層變薄，皮膚色素沉著。4例患者尚有不同程度的上頜骨、顴骨或下頜骨發育不良。

1.2 Ⅰ期游離背闊肌肌瓣移植手術

1.2.1 面部受區血管解剖及皮下腔隙的形成：沿患者耳前及下頜緣切開，解剖分離顳淺動、靜脈備用。緊貼肌層和腮腺咬肌筋膜淺面廣泛潛行分離萎縮畸形區域，徹底止血。分離勿過深或過淺，以免損傷面神經或導致皮膚壞死。皮下間隙分離一定要到位，邊緣要較萎縮范圍擴大1cm左右。

1.2.2 背闊肌肌瓣切?。貉匾父C后壁下方背闊肌前緣切開，找到胸背血管蒂，沿胸背血管向遠端仔細分離，找到血管進入背闊肌處(即肌門)。在預計轉移到耳前的肌肉上攜帶lcm×5cm大小皮膚制成皮島，以便術后觀察血運。將皮島邊緣與深部肌肉縫合固定數針．以防皮膚與肌肉分離。于肌門部向周圍游離顯露背闊肌，根據面部所需切取全層肌瓣，并在將修復面部最凹陷處肌瓣上保留部分淺筋膜，以增加組織量。而在其四周邊緣則稍修薄，以免術后面部充填四周隆起。再向腋窩方向解剖血管蒂，根據受區所需決定切取血管蒂長度。組織瓣切取后徹底止血，局部皮膚對位縫合，切口內放置引流。

1.2.3 吻合血管的背闊肌肌瓣移植：把切取的背闊肌肌瓣放置于面部萎縮凹陷區的皮膚外試樣，根據試樣結果再做適當修剪，厚度及寬度均較萎縮區域增加0.5～1.0cm。將肌肉淺面朝向體表，并使血管蒂與顳淺動、靜脈靠近。10-0血管縫合線顯微鏡下將胸背動、靜脈分別與顳淺動、靜脈吻合。吻合完畢后觀察組織瓣的血液循環。在組織瓣四周的肌膜緣，縫上數針細絲線作牽引。先將組織瓣縫合固定懸吊在受區上端的真皮層、肌肉或骨膜上，再用直針將牽引線從腔隙周邊皮膚穿出，拉緊結扎于小塊凡士林紗布卷上，使組織瓣舒平并固定就位。檢查皮瓣血運正常，放置引流，并將皮島縫合于耳前切口。術后常規抗凝、抗感染、擴血管治療5～7天。

1.3 Ⅱ期自體顆粒脂肪注射移植+皮島切除手術

1.3.1手術時機：多在Ⅰ期手術0.5～1年后進行，根據患者面部畸形矯正情況，針對局部凹陷的部位進行自體顆粒脂肪注射填充，同時切除皮島。

1.3.2脂肪顆粒抽吸：通常選用中、下腹或大腿部等部位為脂肪顆粒供區，吸脂部位局部腫脹麻醉后以50ml注射器連接雙孔抽吸針管，形成負壓后在脂肪組織內呈扇形反復抽吸，抽吸的脂肪顆粒應比缺損部位多30%～40%。抽出的脂肪顆粒，去除其中的纖維條索物，生理鹽水反復漂洗，低速離心后取上層脂肪顆粒作注射移植備用。

1.3.3脂肪顆粒移植+皮島切除：將皮島完整切除，肌瓣下方稍做分離，向上方提升固定，縫合切口。美藍標記面部凹陷范圍，采用多點、多層次的注射方法，使脂肪顆粒均勻分布在充填區域。注意注射方向與面神經走行平行，每次脂肪移植注射總量要超過缺損量的20%～25%。術后受區輕度加壓包扎并制動，1周內減少面部活動。術后3～6個月復診，如局部凹陷未完全改善，可再次行脂肪顆粒移植。

2 結果

本組9例患者，移植的肌瓣全部成活。術后0.5～1年填充肌瓣有不同程度的萎縮、下垂，并患側局部凹陷，經2～3次自體脂肪填充后，隨訪2～5年，所有病例面部感覺正常，表情自然，皮膚色澤、血運均良好，面部形態得到明顯改善。

3 典型病例

患者女性，20歲，因“右側顳部、顴部發育不良15年”入院。查體：右側顳部、顴部凹陷，范圍約10cm×8cm大小，局部皮膚菲薄，其下幾無皮下組織，鼻唇部對稱性尚可。三維CT示面骨未見明顯異常，右側顳部及顳側面部軟組織萎縮。Ⅰ期行游離背闊肌肌瓣移植手術，半年后復查見右側面部柔軟有彈性，顴部組織略松弛下垂，部分區域組織可見局限性凹陷。遂行Ⅱ期皮島切除，自體脂肪填充術。術后半年因兩側面部仍存輕度差異再次行自體脂肪填充術。其后隨訪2年，患者面部組織柔軟，富有彈性，對稱性良好（如圖1）。

4 討論

4.1 半側顏面萎縮的診斷目前仍然依靠臨床表現來確診[2]。該疾病先兆通常是同側頭發、皮膚或虹膜的色素變化，常始于同側頰部、唇部、額部或眶下部，逐漸延伸到一側顏面的全部皮膚、皮下組織和鼻翼、口唇、頦外側，可沿三叉神經分支的區域分布。據統計19%的患者可累及同側肢體，如頸部、臂內側和股內側，但累及同側軀干者少見[3]。通常在10歲左右即可出現癥狀[4]，因病情發展緩慢，確診需要很長時間，有時甚至要到10年之后才可確診，但該病的嚴重程度與發病年齡并沒有相關性[5]。Inigo[6]等根據三叉神經支配范圍的皮膚、皮下組織、骨組織萎縮的嚴重程度，將半側顏面萎縮畸形分為輕、中、重三度。輕度：僅一支三叉神經分布區域的皮膚、皮下組織萎縮；中度：兩支三叉神經的分布區域受累，無眶周、上下領骨等骨組織畸形；重度：三支三叉神經均受影響或累及骨組織。

4.2 該病的病因尚不清楚，目前認為可能與三叉神經病變、交感神經病變、血管病變、外傷、病毒感染、內分泌紊亂、自身免疫性疾病或基因遺傳等有關[7-9]。由于病因不明，故無法針對病因治療，目前也尚無有效的方法控制進展期患者的病情發展，保守治療如理療、針灸、封閉及免疫治療均無明顯效果。目前針對此病主要采用手術治療。部分學者考慮到發病年齡為青少年時期，會影響患者心理狀態，建議即使在發病過程中，也應盡早治療[10]。但大多數學者仍建議在疾病“靜止期”后進行手術，一般在病情穩定18～24個月后手術，否則容易復發。

4.3 本病的治療目地在于補充局部軟組織容量的不足，恢復和重建顏面形態和豐滿度，力求與健側對稱、和諧。矯正面部缺損有多種手段，如自體脂肪、真皮、軟骨及骨組織移植，牽張成骨，擴張器技術，肌皮瓣游離移植等。而對于面部大范圍凹陷，吻合血管的組織瓣重建方式仍是恢復面部對稱的標準術式，如大網膜、腹直肌瓣、背闊肌瓣、腹股溝瓣、股前外側瓣、胸三角皮瓣、前臂橈側皮瓣、旋肩胛皮瓣等[11-14]。各種組織瓣均各有特點，也各有利弊。如大網膜瓣，質地柔韌，血供豐富，抗感染力強，適合任何大小、形狀的缺損。但需進行腹部手術，大網膜中含有大量疏松脂肪組織，容易產生重力性松垂，遠期還可能隨患者體重增加而形成局部臃腫[15]。股前外側瓣部位隱蔽，切取量大，血管蒂較長、管徑較粗，適合顯微吻合。但旋股外側動脈和皮瓣的穿支存在較多變異，手術難度大。且筋膜脂肪瓣遠期可能下垂，引起繼發改變。

4.4 筆者治療的本組9例患者，均采用吻合血管的游離背闊肌肌瓣。背闊肌肌瓣供區隱蔽，血管恒定、管徑粗、血管蒂長，解剖容易，手術難度相對較小。且提供組織量多，對功能影響不大?？筛鶕s區的大小取材，容易塑形，對較大范圍的畸形修復是較理想的填充組織。而且由于肌瓣血運豐富，即使局部需二期手術修整時，可在原肌瓣基礎上行局部轉移修復，而不用擔心血運問題。但肌瓣仍有下垂可能，遠期還可能出現肌肉失神經萎縮，長期效果有所欠缺。本組I期術后0.5～1年觀察，肌瓣均有不同程度的松垂、萎縮，故如需達到理想的修復效果，尚需與其他修復方式聯合應用。

自體脂肪組織注射填充具有不切開、無明顯瘢痕、手術時間短、操作簡便、形態質感與周圍組織一致、可重復注射等優點，是理想的充填材料。但對于重度軟組織凹陷，由于缺損較大，大量脂肪顆粒注射后難以全部成活，吸收較明顯，還可能并發感染。目前認為輕度患者可以單純采用自體脂肪顆粒注射填充的方法予以治療，但對于中、重度患者，因軟組織異常菲薄，局部骨組織及軟組織血供差，故不適合采用自體脂肪移植手術[16]。而應先行吻合血管的組織瓣移植，在此基礎上聯合自體脂肪填充進行局部凹陷的矯正、過渡區域的調整。

盡管目前治療半側顏面萎縮的外科技術種類繁多，但仍沒有一種手術方式能達到良好的治療效果。特別對于中、重度半側顏面萎縮，畸形嚴重且廣泛，很難達到完全對稱。筆者聯合背闊肌肌瓣及自體脂肪填充進行序列治療，整合不同手術方式的優點，分期、分次手術，取得了良好效果。但本研究例數較少，遠期效果如何還需進一步觀察，且對于骨組織萎縮明顯的病例可能還需綜合正頜手術方能達到更好效果。

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[收稿日期]2011-12-27 [修回日期]2012-03-16

編輯/張惠娟