先天性巨痣患者手術整復的圍手術期護理

先天性巨痣是一種較少見的皮膚腫瘤，因其有惡變傾向，因此主張早期徹底治療[1]，其目的主要是改善外貌和防止惡變，消除隱患。一般認為出生時即存在的任何部位達到體表面積達2%，或是利用局部組織一次性難以切除和修復的大型色素痣均可稱為先天性巨痣[2]。巨痣一直缺乏十分理想的治療方法[3]，由于面積較大，明顯影響外觀，患者存在很大的自卑心理。2007年1月～2010年1月我科應用皮膚軟組織擴張術及大張自體中厚皮片移植術治療先天性巨痣患者10例，現總結護理體會如下。

1 臨床資料和方法

1.1一般資料：本組10例先天性巨痣患者，年齡8～29歲，發病部位主要位于軀干及下肢，檢查見后背、頸肩部及下肢大片皮膚呈棕褐色或黑色改變，顏色不均，質地柔軟，高低不平，粗糙肥厚，常有中等量毛發，伴疣狀或結節狀改變，外周可見許多散在的小衛星灶，邊緣不規整，占體表面積的7%～15%。

1.2結果：應用皮膚軟組織擴張術行巨痣切除、擴張皮瓣轉移術治療4例；巨痣切除+大張自體皮片移植術6例，移植的大張自體皮片全部成活，創面完全封閉，轉移的擴張皮瓣色澤、質地良好，術后無并發癥出現。

2 護理

2.1術前心理護理：術前通過展示一些類似患者成功治療的圖片或視頻材料進行現場說教，或組織患者及家屬一起進行學習等方法，從而達到幫助患者建立戰勝困難、追求形態美的信心。對患者親屬的擔心要給予耐心細致的講解，告知患者及其親屬切除巨痣后可以防止其惡變的風險，而供皮區僅遺留輕微的瘢痕；對于行皮膚軟組織擴張器置入術者，告知患者及其親屬一期手術先將擴張器埋植于黑痣周邊正常皮膚組織內，術后通過定期向擴張器內注入生理鹽水使皮膚軟組織擴張以獲得“額外”的皮膚，為巨痣切除后創面的修復提供皮源，擴張皮瓣轉移后皮膚的色澤及質地均與周邊正常皮膚相一致從而能達到滿意的整復效果。使患者及其親屬對手術方式、術后恢復效果、術后注意事項有全面了解，從而使其有堅定信心，配合好治療及護理工作，從而確保手術治療過程順利進行。

2.2術區準備：黑痣表面粗糙，毛發分布細密，尤其是皺褶內的毛發難于用備皮刀剃除。故在備皮時最好用眼科剪仔細剪除為宜，以免損傷術區皮膚表面，增加感染幾率而造成手術失敗。擴張器埋置術患者因要求進行正常皮膚區皮下的潛行剝離，備皮區需超出切口邊緣區域15cm以上，以免影響術中操作。術前以0.25%的碘伏沖洗術區，以盡可能清除術區積垢，減少術后并發癥發生。

2.2術后護理

2.2.1術后心理護理：行皮膚軟組織擴張術治療周期長，且常需2次的手術治療才能達到較滿意的療效。擴張器置入術后注水擴張操作過程中，均容易產生焦慮、恐懼疼痛心理，表現為每次操作不能按醫囑執行，甚至出現不配合現象，尤其是兒童更易發生。要向患兒及其家長耐心宣教注水擴張的必要性、重要性，通過采用鼓勵加獎勵的方法，可以較好地取得患兒對治療的積極配合，或者以減少每次注水量從而減輕疼痛的方式，完成注水擴張過程而達到預期目標。減少每次注水量時，需告知患者及親屬治療周期將相對延長以獲得患者親屬的理解和支持。

2.2.2負壓引流的觀察：皮膚軟組織擴張器置入及二期擴張皮瓣轉移術后，患者術區有較大的皮下分離腔隙，術后1～3天為滲液的高峰期。對于行皮膚擴張術的患者加強引流液的觀察，及時傾倒引流液并準確記錄引流量和顏色；密切觀察引流管是否通暢，防止引流管堵塞導致皮瓣下血腫形成而誘發皮瓣感染、壞死。

2.2.3擴張皮瓣和轉移皮瓣血運觀察：術后皮瓣指壓反應時間延長或皮瓣蒼白則表示皮瓣動脈供血障礙。注水擴張時需正確判斷擴張器表面被擴張皮瓣血供以防皮瓣缺血壞死，如擴張器表面中央皮膚無發白、指壓反應明顯，則隨注水后時間延長，患者常無明顯疼痛感、能耐受，皮瓣血供會恢復正常；如擴張器表面皮膚緊繃，中央皮膚發白、無明顯毛細血管指壓反應，患者有難以忍受的疼痛，此時需及時抽出適量液體，以防擴張皮瓣壞死發生而使手術擴張過程失敗。擴張皮瓣轉移術后注意觀察皮瓣的顏色、腫脹情況，若局部皮瓣出現動脈供血不足或靜脈瘀血，以及發熱等全身癥狀，應及時向醫師報告，做相應的處理[4]。

2.2.4擴張器注水的護理：注水的過程是向擴張器內注入生理鹽水使皮膚擴張的過程。擴張器置入的患者根據傷口愈合的情況決定注水時間和量，一般術后10～14天傷愈合良好即可開始注水，注水量為擴張器容量的10%左右，2～3天注射1次，持續4～8周。注水時必須密切觀察皮膚張力和患者對脹痛的耐受程度，根據情況決定注水量。注水后要嚴密觀察局部皮膚顏色、溫度、血運的情況，患者有無劇痛，能否耐受，擴張器有無外露，皮膚有無裂開，擴張器各部位有無漏水[5]。

2.2.5 外置注射壺的護理：術后3～4天換藥時觀察局部情況，更換包繞注射壺的碘伏紗布。注水期間外置的導管及注射壺每日用75%的酒精環形消毒，防止感染[5]。

2.3出院指導：對于實施中厚皮片修復患者，輔助應用抗瘢痕藥物及佩帶彈力織物，可預防及冶療增生性瘢痕，告知患者及其親屬二期術后第10天始可做一些適當運動，但不能過于劇烈。對于擴張器埋置、擴張皮瓣轉移切除修復術患者，告知保持手術切口清潔，如發現皮瓣發紅或壞死應及時就診，切不可自行處理；術后2周內不做劇烈的運動，以防止愈合的傷口有裂開和感染可能。

3 體會

通過對本組10例患者的成功治療護理，筆者認為： 巨痣面積較大，臨床患者多因為痣位于體表暴露部位，影響美觀求診。其外科治療的主要不同在于創面修復方法：分次切除、游離植皮、皮瓣或擴張皮瓣等[6-7]。皮膚軟組織擴張術可以提供質地、色澤、厚度和感覺與受區匹配的額外皮趺，減少供區損傷的優點而廣泛應用于臨床，但其治療周期長，且常需2次的手術治療，發生感染、切口裂開、血腫、擴張器外露和皮瓣壞死而導致失敗，針對并發癥產生原因做好臨床護理和觀察工作，預防和減少相關并發癥的發生，保障患者安全及手術外觀效果。

[參考文獻]

[1]Lanier VC J，Pickell KL，Georgiade NG.Conenital Giant nevi:clinicaland pathological considerations[J].Plast Re-constr Surg，1976， 58:48.

[2]Neil RF，Ronald R，James AB. Ambularory serial excision of giant nevi[J].Pediatr Surg，1982，17:851.

[3]張滌生.整復外科學[M].上海:上海科學技術出版社，2002:158- 168.

[4] 尹英，郭紅艷，厲婷，等.組織瓣移植修復舌癌術后組織缺損的圍手術期護理[J].醫學研究生學報，2011，7（24）:742-743.

[5] 臧妍，周琴，王一楠，等.小兒擴張器注射壺外置植入術的護理[J].中國美容醫學，2008，17（10）：1525-1526.

[6]段晨旺，趙穆欣，劉曉吉，等.應用頦下動脈島狀皮瓣治療頦部黑痣[J].中國美容醫學，2008，17(10)：1427-1428.

[7]韓軍濤，王洪濤，朱雄翔，等.兩步法修復顏面部巨痣一例報道[J].中國美容醫學，2007，16(7)：986.

[收稿日期]2012-02-09 [修回日期]2012-03-21

編輯/賀艷梅