先天性皮膚發(fā)育不全的診療進(jìn)展

先天性皮膚發(fā)育不全（Aplasia cutis congenita)是一種少見的疾病，其特點(diǎn)是皮膚及鄰近組織的缺損，它的發(fā)病率約0.01%，通常發(fā)生于女性的幾率大于男性［1］。先天性皮膚發(fā)育不全好發(fā)于頭皮，但也可以發(fā)生于身體的任何部位。其大多表現(xiàn)為淺表皮膚的小面積缺損，有的面積可能會(huì)較大并涉及其深部的組織（如頭骨和硬腦膜），這增加了出血、感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本文就先天性皮膚發(fā)育不全的診療進(jìn)展綜述如下。

1 病因?qū)W

目前，引發(fā)先天性皮膚發(fā)育不全的確切病因還不完全清楚，但是學(xué)者們對(duì)其發(fā)生的原因提出了很多假說。目前唯一可以確定的是先天性皮膚發(fā)育不全的發(fā)生與遺傳有關(guān)[2]。這類病變大多是散發(fā)的，但是約25%是常染色體顯性或隱形遺傳的[3-5]。其他與先天性皮膚發(fā)育不全相關(guān)的基因異常包括染色體的畸變、缺失、三體和突變[6-8]。先天性皮膚發(fā)育不全還可以與其他一些綜合征一起發(fā)生。Suarez[6]報(bào)道36例先天性皮膚發(fā)育不全患者中有3例伴發(fā)Adams-Oliver綜合征，1例伴發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張綜合征。先天性皮膚發(fā)育不全還可能伴Setleis、Anderson-Hollister-Szalay、Johanson-Blizzard 和 Goltz 綜合征［6，8-9］。關(guān)于引發(fā)先天性皮膚發(fā)育不全的致病因子又有很多假說，他們分別對(duì)應(yīng)著其相應(yīng)的病因假說。在懷孕期間胎兒暴露于一定的致畸因子下可能導(dǎo)致先天性皮膚發(fā)育不全的發(fā)生，這些致畸因子包括可卡因、海洛因、酒精、抗甲狀腺藥物、米索前列醇、甲氨蝶呤、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他巴唑、丙戊酸和地西泮[6-7，10]。另一種病因與胎兒在懷孕期間皮膚與皮下組織之間的張力有關(guān)，過大的皮膚張力可能會(huì)導(dǎo)致胎兒皮膚的撕裂。張力可能來自于腹壓的增大或胎兒快速的生長(zhǎng)[10]。有研究表明，先天性皮膚發(fā)育不全多發(fā)生于頭頂部，從生物力學(xué)角度來說頭頂部是受張力最大的部位，過大的張力可能導(dǎo)致胎兒皮膚的破裂[11]。在胚胎期間外胚層神經(jīng)管閉合不全可能是先天性皮膚發(fā)育不全好發(fā)于中線部位的一個(gè)主要原因[9]。先天性皮膚發(fā)育不全的另一個(gè)可能的病因是宮內(nèi)創(chuàng)傷或感染。感染可導(dǎo)致羊膜索的粘連，從而導(dǎo)致皮膚的撕裂[4，6-7]。懷孕期間乙酰膽堿酯酶與甲胎蛋白的增高也可能與先天性皮膚發(fā)育不全的發(fā)生有關(guān)[5，10]。

2 先天性皮膚發(fā)育不全的發(fā)生及分布狀況

從Cordon報(bào)道了第1例到現(xiàn)在，全世界已經(jīng)有約500例患者，這些患者的病情差異性很大，但是大多伴發(fā)顱骨的畸形[2，12]。Cordon最先于1767年報(bào)道的是四肢的先天性皮膚發(fā)育不全，Campbell于1826年總結(jié)報(bào)道其主要發(fā)生于頭皮[13]。頭皮是最常見的病變發(fā)生部位(80%～90%)，且大多會(huì)影響到頭頂?shù)呐咛ト诤暇€，但是也會(huì)影響到身體的任何部位[2，6-7，10]。大約15%～30%的病例伴發(fā)顱骨或硬腦膜的缺損[14-15]。當(dāng)伴發(fā)顱骨缺損的時(shí)候，增加了感染、矢狀竇血栓、出血的風(fēng)險(xiǎn)。先天性皮膚發(fā)育不全的死亡率估計(jì)高達(dá)20%～50%[7]。先天性皮膚發(fā)育不全是一種界限清楚的非炎性病變，通常病變范圍0.5～10cm，但有的面積可能更大[6]。常表現(xiàn)為一個(gè)孤立的病灶，但可伴發(fā)許多不同的病變（包括唇腭裂、肢體畸形、十二指腸/回腸閉鎖、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、臍膨出、脊膜膨出和腦膨出、神經(jīng)畸形等）[5，10，15]。

3 分類

目前，先天性皮膚發(fā)育不全有幾個(gè)分類系統(tǒng)， Sybert分類系統(tǒng)是臨床最常用的。Sybert 6組分類法：Ⅰ型先天性皮膚發(fā)育不全僅限于頭皮；II型先天性皮膚發(fā)育不全涉及身體或頭皮；IIA 先天性皮膚發(fā)育不全包括身體或肢體的缺損；III型先天性皮膚發(fā)育不全涉及身體缺損；肢體缺損，或兩者都有缺損；IV型包括大皰性表皮松解癥伴發(fā)先天性皮膚發(fā)育不全；IVA型巴特綜合征[16-17]。

4 治療方案的選擇

由于保守治療及外科治療都可能伴發(fā)相應(yīng)的缺點(diǎn)，很多年來對(duì)于先天性皮膚發(fā)育不全治療的爭(zhēng)論一直都沒有停止過。嬰兒先天性皮膚發(fā)育不全的患者選擇保守性治療發(fā)生矢狀竇出血或栓塞、感染、傷口愈合慢等并發(fā)癥的可能性會(huì)更大一些，而手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)主要在于頭皮皮瓣壞死、皮膚移植物壞死、感染和與麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于淺表、微小病變的先天性皮膚發(fā)育不全患者采用保守性治療是較好的選擇，而對(duì)于那些伴發(fā)顱骨缺損、骨膜不完整、容易出血感染、缺損較大的先天性皮膚發(fā)育不全患者則更適合選擇手術(shù)治療。

4.1保守性治療：選擇保守治療必須慎重，因?yàn)楸Ｊ匦灾委熆梢詫?dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。許多研究者主張保守性治療的運(yùn)用應(yīng)該限于直徑小于2cm的病變（骨膜完整、沒有大的靜脈畸形、病變未涉及矢狀竇）[2，4，9]。這些病變通過缺損組織附近的上皮形成可以在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自愈，愈合后的表面光滑且無毛發(fā)的攣縮瘢痕可以在以后的治療中手術(shù)切除。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為小于2cm的病變即使伴發(fā)其他的畸形也應(yīng)該使用保守性治療方法，甚至有的學(xué)者建議無論多大的病變都應(yīng)該首選保守性治療方法。骨膜完整的骨缺損可以通過潛在的骨再生愈合，但是沒有骨膜覆蓋的骨缺損不可能自行愈合[3，15]。保守性治療延長(zhǎng)了愈合時(shí)間，增大了伴發(fā)感染和大出血的可能性［15，18］。

保守治療的方法主要有各種方式的引流、局部抗生素藥劑的運(yùn)用、創(chuàng)面保護(hù)劑的連續(xù)滴注和全身性抗生素的運(yùn)用。用抗生素敷料覆蓋在創(chuàng)面上能預(yù)防感染、保持創(chuàng)面潮濕、提供組織愈合所需要的最佳環(huán)境［7］。保守治療的優(yōu)點(diǎn)：保守治療的優(yōu)點(diǎn)主要是能夠避免手術(shù)治療可能帶來的相關(guān)并發(fā)癥。如果創(chuàng)面下面的骨膜是完整的可以考慮選擇保守性治療，完整的骨膜可以誘導(dǎo)骨再生，在這種情況下缺損可以自然愈合，避免手術(shù)治療所帶來的創(chuàng)傷和供區(qū)的畸形［9］。保守性治療的缺點(diǎn)：主要包括大出血、腦膜炎、重度的低鈉血癥、癲癇、腦疝，保守治療的死亡率約為20%［6-7，9，19］。如果病變位于大的靜脈或矢狀竇上面，原先的焦痂可能變干導(dǎo)致下面的腦膜因張力變大而收縮，焦痂的細(xì)微改變可以導(dǎo)致致命的大出血［3-4，6-7］。經(jīng)常更換敷料不但延長(zhǎng)缺損的愈合時(shí)間，還因換藥過程中牽拉焦痂而導(dǎo)致頻繁出血［3-4］。保守性治療不能使骨膜畸形或缺損的骨缺損愈合，這增大了腦組織受創(chuàng)傷的可能性并伴隨著持續(xù)性的皮膚畸形［3］。

4.2 手術(shù)治療：手術(shù)治療方法包括斷層皮片移植、全厚皮片移植、頭皮旋轉(zhuǎn)皮瓣、顱骨膜瓣、頭顱成形術(shù)，背闊肌肌皮瓣、異體皮膚移植和組織擴(kuò)張術(shù)。

4.2.1皮膚移植和皮瓣轉(zhuǎn)移：目前報(bào)道最多的手術(shù)治療先天性皮膚發(fā)育不全的方法主要是皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移［3，20］。如果不能用原位的皮膚修復(fù)創(chuàng)面，可以將周圍已經(jīng)骨化的顱骨上的頭皮旋轉(zhuǎn)來覆蓋創(chuàng)面［11］。頭皮的局部皮瓣可以對(duì)先天性皮膚發(fā)育不全的缺損進(jìn)行即刻修復(fù)，這有利于保護(hù)其下的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)［20］。如果不能通過局部皮片皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面，可以選擇皮片移植的方法來修復(fù)創(chuàng)面，這樣可以防止感染和促進(jìn)囟門的骨化［11］。斷層皮片移植只能作為一種暫時(shí)性治療措施，因?yàn)橐浦驳钠て瑫?huì)與其下的腦組織粘連，這不僅影響顱骨的骨化而且增加了后續(xù)顱骨成形術(shù)手術(shù)的難度［11，20-21］。延遲斷層皮片移植可以促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，為腦組織提供較厚的覆蓋物，選擇這種方法前必須權(quán)衡在肉芽生長(zhǎng)期間發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性［11］。當(dāng)用皮瓣修復(fù)較大缺損時(shí)容易發(fā)生皮瓣壞死，因?yàn)楦浇钠つw組織缺少足夠的血運(yùn)［2，21-22］。皮片移植不能夠?qū)δX組織提供長(zhǎng)期的保護(hù)，而且會(huì)影響顱腦的擴(kuò)張［7，22］。其他的缺點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，大面積的瘢痕形成，妨礙骨生成，大出血等［20，23］。

4.2.2 延遲性顱成形術(shù)：對(duì)于先天性皮膚發(fā)育不全伴發(fā)顱骨缺損的患者，多數(shù)學(xué)者建議在他們2～4歲時(shí)用肋骨劈裂顱骨成形術(shù)或顱骨外板顱成形術(shù)對(duì)缺損進(jìn)行完全修復(fù)［5，12，20，24］。嬰兒期的顱骨具有潛在的再生能力，選擇延遲性手術(shù)可以減少手術(shù)的難度，同時(shí)還可以獲得較多的骨瓣［20，24］。運(yùn)用自體顱骨外板修復(fù)顱骨缺損是一種比較好的綜合性顱成形術(shù)，自體顱骨外板顱成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，且移植的顱骨外板具有隨發(fā)育而生長(zhǎng)的可能性［24-25］。肋骨劈裂顱成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是：①無排異反應(yīng)；②供區(qū)的肋骨幾乎能完全再生；③較低的并發(fā)癥發(fā)生率；④肋骨瓣的可塑性好，塑形后易與缺損相匹配［26］。延遲性顱成形術(shù)的缺點(diǎn)主要是：①手術(shù)復(fù)雜；②手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；③供區(qū)繼發(fā)畸形［3，20，26］。

4.2.3 早期綜合顱成形術(shù)：早期對(duì)骨和軟組織的缺損進(jìn)行一次性修復(fù)優(yōu)于延遲性手術(shù)治療，因?yàn)榭梢员苊庥捎谘舆t性手術(shù)而帶來的危險(xiǎn)［3］。關(guān)于移植物的選取，目前學(xué)者們大多認(rèn)為早期的顱成形術(shù)用自體骨優(yōu)于選用其他植入物［6］。帶有骨膜的顱骨瓣易塑形，獲取方便，還具有潛在的骨再生能力［3，6，24］。受區(qū)帶骨膜的顱骨瓣在術(shù)后6個(gè)月到1年的時(shí)間內(nèi)由于骨膜的誘導(dǎo)使顱骨再生［3］。據(jù)Ploplys等［3］的研究報(bào)道，在隨后2年的隨訪中供區(qū)的顱骨、頭皮、毛發(fā)、頭顱外形及周長(zhǎng)均發(fā)育正常。Steinbok等［24］建議對(duì)于那些缺損小的先天性皮膚發(fā)育不全患者，在進(jìn)行早期顱成形術(shù)的時(shí)候，不必用缺損周圍的骨瓣來修復(fù)缺損，只需將缺損的頭皮修復(fù)。

4.2.4同種異體皮膚移植：同種異體皮膚移植可以保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面周圍正常的上皮組織向缺損區(qū)生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面及顱骨的愈合［10，21］。同種異體皮膚移植可以避免因獲取自體皮膚所引起的供區(qū)畸形，減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。同種異體移植物促進(jìn)皮膚愈合的能力有限，但是避免了自體皮膚的獲取。

4.2.5 軟組織擴(kuò)張術(shù)：組織擴(kuò)張器可用于擴(kuò)張頭皮組織，擴(kuò)張后具有血管化的皮膚不但為顱骨重建和肋骨移植提供了空間，而且還能夠完全修復(fù)缺損的頭皮［27］。

手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：早期修復(fù)位于中線部位、面積較大、有深部組織缺損的病變能夠減少骨膜損傷、大出血、局部并發(fā)癥和畸形的發(fā)生率［4，6，18-19］；早期手術(shù)也有利于后續(xù)的組織重建。手術(shù)治療還可以避免與保守性治療相關(guān)聯(lián)并發(fā)癥的發(fā)生（如創(chuàng)面滲液、頻繁的創(chuàng)面感染等）。手術(shù)治療的缺點(diǎn)：對(duì)年齡很小的患者進(jìn)行氣管插管麻醉和復(fù)雜的手術(shù)本身就具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，還有發(fā)生大出血、感染等并發(fā)癥的可能［28］。手術(shù)在修復(fù)顱骨缺損的同時(shí)，也可能影響到具有完整骨膜的骨再生能力，損傷了其自然修復(fù)的能力［7，9］；手術(shù)清除頭皮瘢痕的時(shí)候可能引起致命性的矢狀竇大出血［7］。其他與手術(shù)治療相關(guān)的問題還包括供區(qū)畸形、皮瓣壞死、皮片壞死、再次手術(shù)時(shí)瘢痕組織難以與腦組織分離、永久性脫發(fā)、可能的腦組織損傷、覆蓋術(shù)區(qū)的軟組織形態(tài)較差等［8-9］。

5 小結(jié)

導(dǎo)致發(fā)生先天性皮膚發(fā)育不全的原因可能與基因的缺失、易感因子、張力和胎兒期血管的破裂有關(guān)。手術(shù)治療與非手術(shù)治療的選擇取決于很多因素。治療這種先天性皮膚缺損方案的選擇主要取決于缺損的大小，位置和可能引起的并發(fā)癥。應(yīng)該根據(jù)先天性皮膚缺損的大小、深度、位置和涉及的其他組織來制定個(gè)性化的治療方案。小的缺損其下面的組織結(jié)構(gòu)完整對(duì)機(jī)體的影響有限，通常選擇保守治療，新的保守治療方案可用于一些較大缺損的先天性皮膚發(fā)育不全患者；大的缺損病灶或是位于重要部位的缺損應(yīng)該進(jìn)行早期外科手術(shù)治療。對(duì)中線部位、缺損面積較大、涉及深部組織的病變選擇早期手術(shù)治療優(yōu)于選擇保守性治療，因?yàn)槭中g(shù)治療可以減少腦膜損傷、創(chuàng)面干燥、感染、出血、局部畸形的發(fā)生率。

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[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-19

編輯/李陽利