頸部放射性潰瘍的治療

[摘要]目的：探討頸部放射性潰瘍的手術方法。方法：徹底或姑息性切除頸部放射性潰瘍組織后，根據頸部組織損傷程度的不同，分別用同側胸三角皮瓣或胸大肌肌皮瓣進行頸部缺損的修復，供區使用全厚皮片修復。結果：11例胸三角皮瓣、3例胸大肌肌皮瓣全部成活，愈合良好，術后患者生活質量明顯改善。結論：胸三角皮瓣與胸大肌肌皮瓣血運可靠，是修復頸部放射性潰瘍的有效、簡單和安全的方法。

[關鍵詞]頸部；放射性潰瘍

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）05-0710-04

The therapy on radiation ulcer of the neck of the body

JIN Zeng-qiang1，LIN Ai-qin2，ZHANG Rui-ping3，MA Xiao1，YANG Wen-feng1，YANG Zhi-xiang1

(1.The 307th Hospital Affilicated to Academy of Military Medical Sciences，Department of Plastic Surgery，Beijing 100071;2.Zhengzhou Railway Occupational and Technological Institute;3.The 306th Hospital of the Chinese People's Liberation Army)

Abstract: Objective To explore the methods of clinical therapy on radiation ulcer of the neck of the body. Methods According to the difference of injured degree， using tautomeral delto-pectoral shin flap or pectoralis major myocutaneous flap to repair the defect of neck respectively after removing the tissue of radiationg ulcer of the neck thoroughly or palliatively， and using full-thickness skin graft to repair donor site. Results The 11 cases of delto-pectoral shin flap and the 3 cases of pectoralis major myocutaneous flap were all survived successfully， and were healed well with the wound surface of neck. The quality of lives of patients were improved obviously after the operation. Conclusion The tautomeral delto-pectoral shin flap and the pectoralis major myocutaneous flap are effective，simple and safe reconstructive option for radiation damage of the neck of the body.

Key words:the neck of the body; radiation ulcer

放療是治療鼻咽癌、頸部淋巴結轉移癌的有效治療方法，但由于放療本身所固有的副作用或應用不當，頸部放療常導致頸部肌肉、血管、神經等重要組織結構的損傷，甚至局部形成較大的、難以自行愈合的潰瘍，嚴重影響了患者頸部的正常運動及吞咽活動，甚至可導致患者頸部大血管的破裂而使患者出現死亡。自2007年以來，筆者應用胸三角皮瓣和胸大肌肌皮瓣修復頸部放射性潰瘍14例，取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共14例。男性12例，女性2例；年齡54～68歲。因鼻咽癌放療導致的頸部放射性損傷4例，因頸部淋巴結轉移癌放療所致的放射性損傷10例；14例中因放療導致頸部組織纖維化、頸部運動障礙，局部形成淺表性潰瘍的患者11例，形成深達頸鞘及其深部的放射性潰瘍3例，有明顯臂叢神經損傷癥狀的患者3例。潰瘍最大11cm×10cm，最小3cm×3cm，潰瘍表面多有黃白色壞死物質，觸之易出血。

1.2 方法

1.2.1術前處理：所有患者術前給予潰瘍部位換藥處理，3例患者因局部傷口感染嚴重，先行局部清創、VSD（vacuum sealing drainage）負壓吸引，以減輕局部炎癥，促進傷口內肉芽組織生長，然后進行皮瓣修復；術前均給予抗生素防治感染治療（術前傷口內分泌物做細菌培養+藥物敏感實驗，發現傷口內細菌多為金黃色葡萄球菌，個別病例傷口內檢出綠膿桿菌，故根據藥敏結果選用抗生素進行全身抗感染治療，抗生素使用時間一般為術前5～7天）。

1.2.2 手術設計

1.2.2.1 首先確定切除范圍：切除范圍設計在放射損傷區周圍相對正常皮膚組織內，將潰瘍及周圍纖維化皮膚整體切除。根據影像學檢查，判斷頸部放射性潰瘍的深度及與頸鞘、胸鎖乳突肌的關系，確定切除腫瘤和潰瘍后是使用胸大肌肌皮瓣還是胸三角皮瓣來修復創面。

1.2.2.2 胸三角皮瓣的設計：術前使用血管超聲探測儀探測胸廓內動脈于第2、3肋間的前穿支的體表位置及走行，皮瓣范圍上界為鎖骨下緣，下界可至第5肋，內界為前正中線，外界至肩峰。一般可設計長20～22cm，寬10～12cm。皮瓣旋轉軸位于胸骨外緣第2、3肋間處。

1.2.2.3 胸大肌肌皮瓣的設計：術前使用血管超聲探測儀探測胸肩峰動脈及胸肌支的部位與走行，并做好標記，根據缺損部位及血管蒂長度確定應用方式。該皮瓣切取范圍上界為鎖骨，內側至胸骨外緣，外側至腋前線，下界達劍突平面。

1.2.3 手術過程

1.2.3.1 頸部放射性損傷清創：沿切口線切開頸部皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露其下的胸鎖乳突肌及其下方的頸鞘。對于淺表性的、位于頸鞘淺面的放射性潰瘍，在切斷、結扎胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭，仔細剝離頸鞘，明確頸鞘與潰瘍的層次關系后，在頸鞘淺面給予切除壞死組織，并將基底部白色纖維化組織刮至有密集出血點。而對于深及頸鞘深面，達頸深筋膜臟層和咽側壁的潰瘍，為防止清創而引起的頸部大血管破裂、出血，術中壞死組織很難以切除干凈，僅做姑息性清創。潰瘍壞死組織切除后，周圍組織應廣泛分離，以利于皮瓣的縫合。

1.2.3.2 胸三角皮瓣修復頸部缺損：用美藍畫出皮瓣輪廓及血管走行，標出胸廓內動脈穿支穿出肋間隙點；從肩峰切開皮膚，銳性分離三角肌區，連同深筋膜一起從皮瓣遠端向近端分離到胸骨外緣旁開2cm處；待受區準備完畢，將皮瓣轉移至受區，供區創面用中厚皮片修復，皮瓣下方放置引流管進行充分引流。

1.2.3.3 胸大肌瓣修復頸部缺損：肌皮瓣沿胸肩峰動脈的體表投影方向設計，根據缺損的形狀及大小畫出皮瓣及蒂部切口線；自喙突處始，于鎖骨下1cm向內做3～4cm長橫切口，至鎖骨中1/3處，向下至皮瓣上緣做縱形切口，深達筋膜下。將胸大肌鎖骨部向兩側拉開，可見臂叢神經發出的胸前神經。在切口外上方找到胸肩峰動脈并加以保護；沿切口設計線切開皮膚和胸大肌，縫合皮緣和筋膜，在胸大肌內層筋膜下分離皮瓣，切斷肌肉起始部，由下向上分離至蒂部；將鎖骨中1/3離斷后將肌皮瓣經開放隧道轉移至頸部缺損部位，將離斷鎖骨復位固定后分層縫合肌肉和皮膚，供區用中厚皮片覆蓋。

1.2.4 臂叢神經松解術：術前2周行骨髓穿刺術提取并分離培養間充質干細胞。術中切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，顯露胸鎖乳突肌下部，在該肌后下緣做潛行分離，顯露前、中斜角肌和臂叢神經的上干部分，將臂叢神經周圍及纖維化組織徹底松解，局部注射間充質干細胞，用周圍纖維組織包裹臂叢神經主干后，關閉傷口。

1.2.5 術后高壓氧輔助治療：術后第二天，待患者完全清醒后，送高壓氧科行輔助治療。用大型空氣加壓氧艙，壓力為0.2Mpa，吸純氧80min，中間休息10min，治療1次/天，7次為1療程。

2 結果

11例胸三角瓣與3例胸大肌肌皮瓣術后全部成活，生長良好；14例放射損傷創面均愈合。3例Ⅰ期伴有臂叢神經損傷患者術后患側上肢疼痛明顯減輕。

3 典型病例

3.1 某男，57歲，因食管癌術后左側頸部淋巴結轉移、局部放療后破潰入我科治療。入院后查體：患者左側鎖骨上窩可見一大小約8cm×5cm×4cm潰瘍，潰瘍周圍大約10cm×8cm皮膚呈放射后改變，色澤暗紅、質地堅硬，壓之疼痛；潰瘍底部及四壁表面有大量膿苔形成，并有大量膿性液體流出，伴惡臭。頸部向右側活動中度受限，左上肢無法外展及屈伸并伴有陣發性電擊樣痛。由于患者局部感染嚴重，手術分兩期進行。Ⅰ期手術行傷口清創、VSD負壓吸引；1周后，Ⅱ期行左側胸三角皮瓣轉移修復術+左側臂叢神經松解術+間充質干細胞臂叢神經局部注射術。術后胸三角瓣成活良好，傷口2周后愈合，頸部運動及左上肢疼痛癥狀明顯改善（見圖1）。

3.2 某男，63歲，主因鼻咽癌及左頸部轉移放療后15年，左頸部皮膚破潰、滲血2年入院。入院檢查：全身情況可；左頸部呈鼻咽癌轉移放療后改變：整個放療區域皮膚呈暗紅色、變硬，上界至乳突，下界至胸鎖乳突肌中點，前界至下頜升支后緣，后界至斜方肌前緣。左乳突下方可見直徑約4cm×4cm×2cm紅色圓形腫物，局部已破潰，有淡紅色滲出，未聞及明顯異味。患者未有頸部運動及左上肢運動障礙、無左上肢神經痛癥狀。入院后在全麻下給予患者行左頸部腫物及潰瘍切除術+左側胸大肌肌皮瓣轉移修復術+左側鎖骨離斷固定術。術后肌皮瓣成活良好，傷口2周后愈合拆線（見圖2）。

4 討論

4.1 頸部放射性損傷的特點：放射性損傷具有繼發性、進行性、不可逆性的特點[1-2]，一旦局部形成潰瘍，由于局部愈合能力差，傷口則很難自行愈合。而頸部作為一個含重要血有管、肌肉、神經的區域，一旦遭受放射性損傷，往往會出現比較嚴重的并發癥：①頸部皮膚、皮下組織、肌肉因瘢痕化變硬從而影響頸部運動；②頸部血管的血管壁質地便韌、彈性下降，頸內外靜脈回流障礙導致一側面部水腫；③血管與周圍組織界限不清，受到外力或腫瘤侵蝕后易導致血管破裂而出現大出血；④喉返神經損傷導致患者出現聲音嘶啞、吞咽困難；⑤臂叢神經損傷則導致患側上肢肌力下降，并出現陣發性電擊樣、刀割樣痛。鼻咽癌放療所致的慢性放射性潰瘍一般位于而后下方，頸部淋巴結轉移癌放療所致的慢性放射性潰瘍多位于頸鞘周圍，鎖骨上區；由于該種潰瘍基底和周圍組織均為纖維化、血運極差的放射性瘢痕組織，局部解剖層次不清，所以手術風險較大，應根據潰瘍的不同情況采取相應的方法修復，才能達到最佳修復效果。

4.2 頸部放射性潰瘍的處理：患者頸部放射性潰瘍多繼發感染，對于感染較輕的潰瘍可一次性清創后即刻行皮瓣轉移修復。但部分患者傷口感染嚴重，主要表現為潰瘍較深，可達頸鞘周圍，并多伴有局部組織壞死，并持續有黃白色液體滲出，對于這種潰瘍，單純一次清創加皮瓣轉移修復效果往往欠佳，成活的皮瓣下往往有繼發感染，從而影響到傷口的愈合，加重患者的痛苦。在總結我科以往治療經驗的基礎上，對于重度感染的頸部潰瘍，筆者主張手術分Ⅱ期進行：Ⅰ期先行傷口清創+VSD負壓吸引，1周后待傷口條件明顯改善后，Ⅱ期行皮瓣轉移修復。

VSD促進復雜創面愈合的作用機制主要有：作為創面與引流管的中介，引流從點到面做到全創面引流，改變了傳統創面或創腔的引流方式；負壓吸引結合沖洗保證引流通暢和創面處于相對干凈的環境。它能明顯提高創面微循環血流速度，擴張微血管，從而增加創面血流量，改善血循環，提高創面局部的含氧量[3]；創面在VSD治療后部分組織產生外移位而部分組織產生內移位，向內移位的組織內的血液受到擠壓加速向受負壓的組織內流動，從而導致創面血液循環的加速。能夠明顯減輕創面肉芽組織腫脹，從而有利于創面愈合。透明貼膜與創傷組織間密閉的潮濕創面較傳統紗布敷料覆蓋后形成的干燥創面更為容易使多形核白細胞滲入，這為免疫細胞發揮吞噬、殺滅細菌提供了良好的局部環境，更有利于清除壞死組織，減少創面的細菌量，便于創面組織生長[4]。通過VSD負壓牽張作用，可促進創面內成纖維細胞、表皮細胞、血管內皮細胞增殖，促進膠原合成作用[5]；負壓吸引作用于細胞膜，使之擴張、扭曲、將信號傳遞至細胞核，通過信號轉導，引起細胞分泌前愈合生長因子，從而刺激新生組織的生成[6]。筆者發現：經過一期清創+VSD負壓吸引的患者傷口條件明顯改善，傷口內新鮮的肉芽組織生長良好，這為二期皮瓣轉移修復創造出了良好條件。

4.3 修復皮瓣的選擇：由于頸部受到照射后局部條件差，因此盡可能要選擇帶有知名動脈的皮瓣。如以胸廓內動脈第2、3肋間穿支為血供的胸三角皮瓣。而肌皮瓣血運豐富，有利于“生物性清除”，保護重要組織，防止感染并發癥；組織豐富耐磨，能充填死腔，覆蓋創面，便于成型和功能重建，如胸大肌皮瓣、斜方肌皮瓣等是修復創面的較好選擇[7-8]。筆者體會，對于較淺的、感染較輕的頸部潰瘍，由于胸三角皮瓣血管固定，手術創傷小，其大小可完全覆蓋頸前、中、后區的組織缺損，對于這類潰瘍的修復可首選胸三角皮瓣。而對于經清創后組織缺損較多，感染較重的潰瘍，由于胸大肌皮瓣可折疊作為襯里，保護頸部大血管，有效抵抗術后感染，故可作為修復的首選。下斜方肌肌皮瓣由于供血血管為頸橫動脈，但由于頸部放療區往往會波及到該動脈，所以選擇該種皮瓣修復頸部反射性潰瘍時，必須術前進行頸橫動脈血管超聲探查，在明確該動脈血供正常的情況下也可選擇該種皮瓣修復頸部放射性潰瘍。

4.4 臂叢神經損傷的治療：臂叢神經的損傷機制在于放射線直接導致的脫髓鞘、變性作用及后期周圍組織嚴重瘢痕化導致的營養障礙[9]。基于以上原因，筆者采用了首先松解臂叢神經，然后采用自體干細胞局部注射治療臂叢神經放射性損傷的思路。MSC是一種具有多向分化潛能的多能干細胞，該種細胞可向神經、肌肉、骨組織發生特定的分化。臨床上針對3例具有臂叢神經放射損傷的病人，通過采取臂叢神經瘢痕松解術和局部注射MSC（批號為：衛醫療201098號），局部注射干細胞前患者均已簽“自體干細胞局部注射知情同意書”，注射后該種干細胞后發現患者后期臂叢神經明顯改善，這為以后治療神經放射性損傷提供了一種良好的治療方法。

4.5 術后高壓氧對于頸部放射性損傷的治療：頸部放射性潰瘍手術的成功與否，術后治療也至關重要。除了加強術后患者的護理，筆者發現術后給予患者行高壓氧治療，可有效防止轉移皮瓣的壞死，促進傷口的愈合。高壓氧治療針對放射性損傷的發病機制，通過提高血氧分壓和血氧含量，可以有效糾正局部組織的低氧狀態；可促進成纖維細胞和膠質細胞增生，從而側支循環的建立，使局部組織內氧供得以保證，改善局部營養狀況，從而加速壞死組織溶解、吸收；可促使神經細胞的軸突、樹突再生，并使神經功能得以恢復；可增加巨噬細胞的吞噬能力，并促進肉芽組織生長，使潰瘍創面易于愈合[10-11]。

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[收稿日期]2012-01-29 [修回日期]2012-03-20

編輯/張惠娟