兩種補片修補TRAM皮瓣切取后腹壁缺損的臨床效果比較

[摘要]目的：比較聚丙烯網片與膨體聚四氟乙烯補片修補TRAM皮瓣切取后腹壁缺損的有效性及安全性。方法：回顧性分析85例游離TRAM皮瓣切取術后腹壁缺損的修補，比較兩組患者術后并發癥的發生率。結果：兩組患者均無腹壁疝發生；聚丙烯網片組患者腹壁膨出率為6.3%，膨體聚四氟乙烯補片組為5.7%，無顯著性差異；膨體聚四氟乙烯補片組術后感染率及積血積液率略高于聚丙烯網片組，無顯著性差異；聚丙烯網片組患者術后疼痛不適及異物感發生率為34.4%，高于膨體聚四氟乙烯組的3.8%，差異具有統計學意義。結論：兩種補片對于修復TRAM皮瓣切取后腹壁缺損都是有效的，膨體聚四氟乙烯補片更佳。

[關鍵詞]聚丙烯網片；膨體聚四氟乙烯補片；TRAM皮瓣；腹壁缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）05-0713-03

Comparison of PPM and e-PTFE mesh for repairing abdominal wall defect after harvesting the free TRAM flap

YANG Hong-yan，ZHAO Yu-ming，YAN Xiao-qing，ZENG Wei，LI Dan，LIU Dai，WANG Bai-shi，ZHANG Yuan-wen，XU Jun

(Department of Plastic Surgery， Clinical Division of Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

Abstract: Objective To compare the efficacy and safety of polyproylene mesh (PPM) and expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) mesh for repairing abdominal wall defect after harvesting the free TRAM flap. Methods 85 cases of abdominal defects repaired with PPM or e-PTFE were retrospectively surveyed. Complications of abdominal wall were compared between two groups. Results None of hernia was occurred in both groups，abdominal wall bulging rates were around 6.3% in PPM group and 5.7% in e-PTFE group，with no significant difference.E-PTFE mesh had more infections and seromas than PPM，but with no significant difference. 34.4% of patients in PPM group felt postoperative discomfort and pain which were much higher than those in e-PTFE group(3.8%). Conclusions PPM and e-PTFE mesh were effective for repairing abdominal wall defect after harvesting the free TRAM flap while E-PTFE mesh maybe better.

Key words:PPM;e-PTFE;TRAM flap;abdominal defect

橫行腹直肌肌皮瓣（transverse recutus artery myocutanous flap， TRAM）因其組織量充足、質地柔軟、血供充沛而廣泛應用于皮膚軟組織缺損的修復，尤其適用于乳房再造，被稱為乳房再造方法的金標準。然而，皮瓣切取后遺留的腹壁缺損有可能發生腹壁膨出、腹壁疝以及腹肌無力等并發癥，目前應用合成補片修補腹壁被認為是一種簡單有效的方法。筆者2008年1月至2011年底，分別應用聚丙烯網片（polyproylene mesh， PPM）及膨體聚四氟乙烯補片（expanded polytetrafluoroethylene， e-PTFE）修復TRAM皮瓣切取后腹壁缺損共85例，通過隨訪并進行臨床總結及對比性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共85例，應用單蒂游離TRAM皮瓣行乳腺癌術后乳房再造術，分別來自北京協和醫院、中國人民解放軍總醫院、北京腫瘤醫院，術者均為通訊作者。皮瓣切取后腹直肌及腹壁前鞘缺損，大小為5～7.5cm×5～8cm，應用人工合成補片進行修復，其中聚丙烯網片（強生公司Prolene網片）32例，膨體聚四氟乙烯補片（戈爾公司MycroMesh補片）53例，術后隨訪時間為3～24個月，平均為4.7個月。

1.2 手術方法:兩種補片修復腹壁缺損時，縫合固定方法相同。

1.2.1 皮瓣設計：在下腹部以一側腹壁下動脈為蒂設計皮瓣呈梭形，皮瓣上緣位于臍水平，皮瓣寬度根據組織需要量以及下腹張力而決定。

1.2.2 皮瓣切取：按設計切口線切開皮瓣四周皮膚、皮下組織，在腹外斜肌腱膜淺層由外向內掀起皮瓣，內側至腹白線，外側至半月線。切開腹直肌前鞘，兩側分別保留1cm左右前鞘組織，以便縫合補片。由外向內將腹直肌從后鞘表面游離出來，注意不要損傷肌肉深面的腹壁下動脈。切斷皮瓣內腹直肌上下兩端，繼續向下外解剖腹壁下動、靜脈直至其起點附近，結扎切斷血管蒂。皮瓣轉移至胸部，與受區血管吻合、乳房成形。

1.2.3 腹壁修補：縫合蒂部腹直肌前鞘后，應用補片修補前鞘缺損。首先按缺損形狀及大小修剪補片，用3-0 Prolene線縫合固定，采用連續縫合。補片邊緣與腱膜緊密縫合，以保證得到足夠的強度支持。尤其在弓狀線以下部分，注意不要遺漏腹內斜肌腱膜。此處前鞘為兩層，腹內斜肌腱膜斷端往往縮至腹外斜肌腱膜的深面。

1.2.4 術后處理：術后常規留置引流，24～48h拔除引流；屈膝屈髖臥位，3日后可適度下地活動；腹帶適度加壓固定，術后10～14日拆線。

1.2.3 統計學方法：術后3～24個月，通過隨訪調查，統計術后并發癥，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

兩組患者術后均無腹壁疝發生，PPM組腹壁膨出2例（6.3%），e-PTFE組為3例（5.7%），P=0.627，兩組患者無統計學差異；PPM組術后無感染及積血積液發生，而e-PTFE組發生率分別為1.9%和3.8%，但無顯著性差異；PPM組患者術后疼痛不適及異物感發生率為34.4%，而e-PTFE組僅為3.8%，兩組差異具有統計學意義（P<0.001）。

3 討論

3.1 下腹部組織量充足，質地柔軟，尤其適用于乳房再造。該組織切取形式包括腹壁淺動脈皮瓣（super inferior epigastric artery， SIEA）、TRAM皮瓣以及腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator， DIEP），其中TRAM皮瓣可以帶蒂轉移，也可游離移植。SIEA皮瓣的供養血管腹壁淺動脈變異較大，不恒定；DIEP皮瓣由游離TRAM皮瓣發展而來，皮瓣不攜帶腹直肌組織，僅由1～3支穿支血管供血，腹壁損傷減小，但是手術操作難度較大，血管受損機會較高，皮瓣血供不甚充沛，限制了該皮瓣的應用；帶蒂TRAM皮瓣需要切取一側或雙側全部腹直肌，腹壁損傷巨大；而游離TRAM皮瓣血供最為充沛、腹壁損傷適中、操作相對簡便，因而到目前為止游離TRAM皮瓣仍然占據著重要地位。

3.2 游離TRAM皮瓣僅需要切取一段腹直肌及前鞘組織，大部分可以通過直接拉攏縫合的方式進行關閉，但是術后前鞘在張力作用下易發生侈裂而導致腹壁膨出及腹壁疝形成，因此多數學者建議應用補片進行修復[1]。理想的修補材料應具有下列特點：植入物在組織液中不引起物理變化，無化學活性，不引起炎癥、異物及過敏反應，無致癌性，能耐受機械疲勞，能按需進行裁剪，可消毒。由于腹壁本身的特性，補片還應具有較強的張力強度、以及良好的柔軟度及相容性[2]。理論上，修補腹壁疝的材料均可用于修補皮瓣切取后所遺留的腹壁缺損，包括：自體闊筋膜、異體或異種真皮、以及滌綸、聚丙烯、聚四氟乙烯等人工合成材料制成的補片等等。盡管可供選擇的材料眾多，但是由于價格、強度、柔軟度等諸多因素，目前最常用的材料仍然是聚丙烯和膨體聚四氟乙烯[3]。

3.3 聚丙烯補片是以醫用聚丙烯單絲為原料，通過針織經編技術編織，并經過一系列的熱定型和后處理工序加工而成，具有優良的物理、力學性能以及可加工性能，同時具有良好的生物相容性和優異的生物穩定性，而且還具有較高的空隙率，置入體內后通過刺激成纖維細胞快速反應，促使組織纖維粘附并透過網片上的空隙生長，能夠早期嵌合于組織之中。膨體聚四氟乙烯是在四氟乙烯的基礎上， 經過特殊的膨脹法制成的高度均勻、多孔的纖維材料，其獨特的多孔微結構使其具有柔軟、可彎曲特性，彈性與軟組織非常相似，同時其質地均勻， 各方向的力量分布均勻，機械強度得到很大改善，是一種柔軟與韌性并存的非生物材料。組織的耐受性非常好，細胞能長入其內，炎癥和組織反應小，它所造成的組織異物反應是目前的修補材料中最輕的[4]。

3.4 關于應用這兩種材料修復TRAM皮瓣切取所致腹壁缺損的對比性研究報道較少，目前大多研究集中在疝修補手術的應用方面[3，5-6]。關于材料的有效性方面，本研究結果中兩種補片均能達到良好的修補效果，腹壁膨出發生率低，僅為6%，未見腹壁疝發生，與國內外文獻報道相近。關于術后感染的問題，Fawole等通過對2139例腹股溝疝修補患者進行隨訪，其中14例發生遲發性感染[7]；Aufenacker等隨訪1040例疝修補患者，感染17例[8]。補片植入后總體感染率不高，但是多數學者認為e-PTFE感染率略高于PPM，這可能與其性狀有關。PPM為單絲網片，網孔較大，有利于組織長入及炎細胞的通過，使其具有一定的抗感染能力；而e-PTFE孔隙細小，細菌容易藏匿其中，易發生術后感染。然而，從大量的研究結果來看，兩者的感染率大多并無實際的統計學差異[5，7，9-10]。本研究中，PPM組無感染發生，e-PTFE組患者中僅有1例感染，兩組感染率無統計學差別。該感染病例是在術后3個月時發生的遲發感染，細菌培養為金黃色葡萄球菌。該患者經取出補片、抗生素治療后治愈；術中見補片內外兩面均有纖維板形成，補片取出后無腹壁膨出發生，無需再次植入補片。

3.5 本研究中，術后腹壁疼痛不適及異物感發生率PPM組明顯高于e-PTFE組，兩者之間具有顯著性差異。腹股溝疝修補術后出現局部疼痛不適的原因有很多，包括神經受累、精索受壓以及補片的材質等因素。然而，對于切取TRAM皮瓣后所遺留的腹壁缺損的修復而言，局部結構相對簡單，影響因素較少，術后疼痛不適的發生可能僅與材料特性存在直接關系。PPM質地較硬，彈性及順應性較差，而且術后還可能發生一定程度的皺縮。有文獻報道， PPM植入體內后，面積可皺縮5%～40%，術后疼痛不適及異物感的發生可能也與此有關[11-12]。而e-PTFE質地柔韌，與人體軟組織非常接近，而且炎癥及組織反應小，因而產生的異物感和慢性疼痛的幾率明顯減小。

3.6 此外，無論應用哪種材料的補片，固定補片的縫合方法也很重要。應選用單絲不可吸收縫線，如Prolene線、尼龍線等。因為不可吸收縫線的強度衰減慢，維持張力時間長，可以與補片一起提供長期的強度支持，同時單絲縫線可減少污染及感染的機會。普通絲線雖然價格便宜，但其纖維間隙內有可能藏匿細菌。縫合固定補片過程中，補片一定要張力適度、平坦舒展、邊緣整齊，使補片與周圍組織相貼附，以避免積血積液造成感染，同時減少術后疼痛不適及異物感。

3.7 當前，修補材料的選擇已經不僅僅局限于補片的強度、孔隙率和對抗機械變形等傳統的基本技術指標，同樣補片的順應性以及植入后舒適度也是重要的考慮因素。

總之，PPM和e-PTFE對于修復TRAM皮瓣切取后所遺留的腹壁缺損都是安全有效的，并發癥相對較少。但是從舒適性角度，以e-PTFE補片更佳，術后疼痛不適及異物感發生率更低，因此我們更傾向于選用e-PTFE補片。

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[收稿日期]2011-12-22 [修回日期]2012-03-05

編輯/張惠娟