改良上瞼提肌縮短術聯(lián)合上橫韌帶懸吊術在上瞼下垂治療中的運用

[摘要]目的：探討矯治上瞼下垂的有效手術方法。方法：2009年9月～2011年11月，運用上瞼提肌腱膜折疊術治療輕度患者，上瞼提肌折疊聯(lián)合上橫韌帶懸吊治療中度患者，上瞼提肌縮短術聯(lián)合上橫韌帶懸吊術治療重度患者。結果：治療41例（46眼），隨訪2月～1年，術后外觀滿意，閉合自如。結論：聯(lián)合應用這兩種術式是治療輕、中、重度上瞼下垂的有效方法。

[關鍵詞]上瞼下垂；上瞼提肌縮短術；上橫韌帶懸吊術

[中圖分類號]R777.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）05-0726-03

The combination of advanced palpebralis shorten and Whitnall's ligament suspension in treatment of blepharoptosis

ZHOU Hong，WANG De-wei，LI Ling-qiao

(Department of Plastic Surgery and Burns，The First People's Hospital of Changzhou，Changzhou 213003，Jiangsu，China)

Abstract: Objective To explore a method of treating mild， moderate and severe blepharoptosis. Methods From Sep.2009 to Nov.2011，the authors respectively used palpebralis folding， palpebralis folding combined with Whitnall's ligament suspension and palpebralis shorten combined with Whinall's ligament suspension to treat mild，moderate and severe blepharoptosis. Results 41 cases with 46 eyes were treated by these methods.Postoperative follow-up for 2 months to 1 year showed satisfactory appearance and normal eye closure. Conclusion The combination of these two procedures was an available method for treating mild，moderate and severe blepharoptosis.

Key words:blepharoptosis;palpebralis shorten;Whitnall's ligament suspension

上瞼下垂是整形外科門診常見的眼部疾病。根據(jù)上瞼下垂程度分為輕、中、重度。上瞼提肌縮短術、額肌瓣懸吊術是目前治療不同程度上瞼下垂較常用的術式。1979年Richard 等[1]曾提出上橫韌帶懸吊術治療上瞼下垂。2009年9月～2011年11月，筆者通過改進上瞼提肌縮短術并聯(lián)合上橫韌帶懸吊術治療輕、中、重度上瞼下垂，發(fā)現(xiàn)在合理運用這種聯(lián)合術式的前提下，對不同程度上瞼下垂均能獲得滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

本組41例（46眼），男24例，女17例，年齡16～43歲。其中先天性上瞼下垂33例，后天性上瞼下垂8例。按照上瞼下垂量分度，輕度9例，中度13例，重度19例。所有患者均運用改良上瞼提肌縮短術選擇性聯(lián)合上橫韌帶懸吊術治療，術前評估排除Bell現(xiàn)象異常者，術后隨訪2月～1年。

2 手術方法

2.1術前設計：對于單側上瞼下垂者，根據(jù)健側重瞼線高度設計并標記手術切口線；如健側為單瞼，則需按照重瞼成形術原則設計雙側重瞼線（一般為瞼裂上方6～7mm），并建議同時做健側重瞼成形術；對于雙側上瞼下垂者，亦按照重瞼成形術原則設計切口。

2.2 手術過程

2.2.1 輕、中度上瞼下垂：0.8%復方鹽酸利多卡因（5ml：鹽酸利多卡因40mg，薄荷腦6.5mg）與腎上腺素按200 000:1混合行局部浸潤麻醉，按設計線切開皮膚，分離切口下緣皮下組織，剪除切口處一條瞼板前眼輪匝肌組織，暴露瞼板前筋膜。沿瞼板上緣溝狀凹陷打開眶隔，去除脫出的眶隔脂肪，貼眶隔后壁向上分離，松解上瞼提肌。對于輕度上瞼下垂患者，根據(jù)需縮短的量，分離上瞼提肌腱膜至所需高度，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜，并向上折疊縮短上瞼提肌，于中部作水平褥式縫合將上瞼提肌固定于瞼板中上1/3處，打活結，囑患者睜眼上視，觀察上瞼高度，并與健側對比，調整上瞼緣略高于健側，或使平視時上瞼緣在角膜上緣水平。調整滿意后繼續(xù)打結固定，并于內外側分別縫合兩針固定于瞼板，間斷縫合閉合切口。對于中度上瞼下垂，可分離上瞼提肌至上橫韌帶水平，并將上瞼提肌腱膜斷端向上折疊固定于上橫韌帶，同法調整上瞼高度滿意后將下段腱膜褥式縫合固定于瞼板，適當去除多余的腱膜組織，閉合切口。

2.2.2重度上瞼下垂：局部麻醉、切口設計及松解上瞼提肌過程同上述方法。貼眶隔后壁向上分離上瞼提肌直達上橫韌帶（亦可同時分離出Müller肌，注意此處避免剪斷上橫韌帶），用血管鉗于遠端橫向鉗夾固定分離出的上瞼提肌，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜。自上橫韌帶中部進針，穿透上橫韌帶及上瞼提肌，褥式縫合固定于瞼板中上1/3位置，先打一個結，囑患者睜眼上視，同上法調整上瞼高度滿意后，繼續(xù)打結固定，并于內側、外側縫合2～3針，利用上橫韌帶的力量懸吊并固定上瞼提肌于瞼板。觀察上瞼緣連續(xù)性及高度滿意后，切除多余的上瞼提肌及腱膜組織（切除長度在1.8～2.5cm），6-0線間斷縫合閉合切口。

2.3 術后處理及評估：術后“兔眼”在3～5mm，使無明顯角膜外露，涂足量金霉素眼膏封閉外露的鞏膜，繃帶加壓包扎1天。術后一天拆除繃帶，觀察術區(qū)情況，切口處消毒。術后囑患者每日用氧氟沙星滴眼液滴眼4～5次，并用金霉素眼膏封閉瞼裂。術后6天拆線，囑患者鍛煉上瞼閉合功能，隨訪2月～1年，評估上瞼下垂的矯正及上瞼閉合不全的情況。

3 結果

術后隨訪2月～1年，46眼上瞼均閉合自如，無暴露性角膜炎發(fā)生。其中45眼術后上瞼下垂改善情況滿意，另外1例重度先天性上瞼下垂患者術后因上瞼提肌肌力不足，上瞼下垂矯正不佳，二次行額肌瓣懸吊術治療，術后改善良好。典型病例治療情況見圖1～4。

4 討論

4.1 上瞼提肌起于眶尖肌肉總腱環(huán)的上方，沿眼眶上壁與上直肌之間向前呈扇形伸展，末段呈寬闊的纖維腱膜止于瞼板前方及上緣。上瞼提肌由動眼神經(jīng)支配，其收縮可引起上瞼上提。上瞼下垂是由于各種原因影響上瞼提肌的上提而造成。臨床上治療輕度及肌力在5mm以上的中度上瞼下垂，多采用上瞼提肌縮短術[2]。但由于傳統(tǒng)術式僅單純縮短上瞼提肌，對上瞼下垂的矯正能力有限，尤其對于上瞼提肌肌力不足的重度上瞼下垂患者，治療效果欠佳。而借助額肌的力量則可以更大程度地上提上瞼，因此，對于重度上瞼下垂的治療目前更多的臨床工作者推薦額肌瓣懸吊術[3]。但是由于上瞼提肌的收縮方向是后上方向，而額肌則是垂直向上收縮，運用上瞼提肌縮短術顯然更加符合生理要求，術后上瞼上提動作更顯自然[4]。

4.2 基于上述原因，通過改良傳統(tǒng)上瞼提肌縮短術，增加上瞼提肌的縮短量或增強上瞼提肌肌力，理論上可以達到較其它術式更好的治療效果[5-6]。上橫韌帶是上瞼提肌達眶緣處的肌鞘增厚，其組織致密，在一定程度上起到限制上瞼過度上提的作用。在臨床實踐中，筆者通過靈活應用上橫韌帶這一穩(wěn)固結構懸吊加強上瞼提肌的上提力量，并聯(lián)合改良上瞼提肌縮短術治療輕、中、重度上瞼下垂，取得了較滿意的效果，并總結了一定的經(jīng)驗。

4.3 上瞼提肌下段大部分為腱膜組織，其組織薄弱，筆者通過折疊下段腱膜組織，可在縮短上瞼提肌的同時增加其強度。對于輕度上瞼下垂患者，單純折疊下段腱膜組織一般已足以達到良好的矯正效果，從而避免了過度分離上瞼提肌造成的損傷，且由于肌肉強度的增加術后上瞼下垂不易復發(fā)。對于中度上瞼下垂，可將上瞼提肌折疊并固定至上橫韌帶上，不但增加了上瞼提肌縮短量，同時借助上橫韌帶的力量懸吊上瞼，達到更好的手術效果。單純運用上瞼提肌縮短術治療重度上瞼下垂患者時，為了達到足夠的縮短量，需切除大量上瞼提肌組織，從而造成術后上瞼提肌肌力不足。筆者運用上橫韌帶懸吊聯(lián)合上瞼提肌縮短術則可以有效地增強術后上瞼上提的肌力及穩(wěn)定性。

4.4 選擇性運用上橫韌帶懸吊聯(lián)合上瞼提肌縮短術較傳統(tǒng)上瞼提肌縮短術有顯著優(yōu)點：①通過靈活運用上橫韌帶的作用可治療不同程度上瞼下垂，從而有效擴大了上瞼提肌縮短術的適用范圍，使術后上瞼上提更符合生理；本組病例46眼輕、中、重度上瞼下垂均運用改良上瞼提肌縮短術聯(lián)合（或不聯(lián)合）上橫韌帶懸吊術治療，術后上瞼上提動作自然；②上橫韌帶組織致密且結構穩(wěn)固，用于懸吊上瞼并配合上瞼提肌腱膜折疊，術后效果可靠，上瞼下垂不易復發(fā)；③保留了額肌的功能，為手術效果不佳的重度患者Ⅱ期行額肌瓣懸吊術留下了余地。本組病例中1例重度上瞼下垂患者因上瞼提肌肌力不足術后效果不佳，Ⅱ期行額肌瓣懸吊術治療，效果良好。然而，由于該術式要求上瞼提肌分離高度較高，分離過程較復雜，更容易造成鄰近組織損傷，術后腫脹恢復較慢。同時，過度懸吊加之上瞼提肌組織切除過多，術后“兔眼”較嚴重，更易出現(xiàn)上瞼閉合不全。因此，術中需仔細操作，盡可能避免副損傷，并要求患者術后加強鍛煉上瞼閉合功能，涂抹足量金霉素眼膏預防暴露性角膜炎。

綜上所述，改良上瞼提肌縮短術聯(lián)合上橫韌帶懸吊術用于治療輕、中、重度上瞼下垂效果可靠，術后外觀良好，值得廣泛推廣。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-12-10 [修回日期]2012-03-09

編輯/張惠娟