基于美學修復目的咬合重建對顳下頜關節的影響

［摘要］目的：探討以美容為目的的固定修復治療所形成的咬合重建對顳下頜關節可能產生的影響。方法：通過固定修復、咬合重建的方法對牙列不齊、面下1/3垂直距離較短的患者，按下頜息止頜位時的面下1/3垂直距離減去2～3mm確定下頜位置并以此為標準進行修復治療，使患者實現正常的面容及咬合形態，同時觀察顳下頜關節（TMJ）的結構和功能的變化。結果：3例前牙超覆牙合、 超覆蓋，面下1/3垂直距離偏短的患者進行咬合重建，均恢復了正常的咬合形態，改善了咀嚼功能和容貌，同時1例伴有TMJ癥狀的患者TMJ癥狀消失。結論：對面下1/3垂直距離不足的咬合畸形患者恢復正常的咬合形態及面下1/3垂直距離，在改善容貌和咬合功能的同時，也去除了TMD的易感（occlusion）因素，對于緩解或解除TMD癥狀有良好的效果。

［關鍵詞］咬合重建；美學修復；顳下頜關節

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）05-0841-02

The effects of occlusal reconstruction of esthetic prosthetic to TemporoMandibular Joint

CAO Li，YUE Su-xia

（Department of Stomatology，Baotou Central Hospital，Baotou 014040，Inner mongolia，China）

Abstract: Objective To investigate the effects to the TMJ of patients who had malocclusion were treated occlusal reconstruction of esthetic prosthodontics. Methods Three patients，I were crowded malalinment，Ⅱ were whole dental cross bite，Ⅲ were Angle Ⅱ malocclusion who had deep over bite，deep over jet，maxillary forward，mandibular retraction，decrease of vertical dimension and symptoms of TMD.Patients Ⅰ and Ⅱ were alined teeth by fixed ceramic crowns，not changed mandibular position. Patient Ⅲ were mowed mandible forward and downward according to the mandibular postural position and got occlusal reconstruction by fixed ceramic crowns. Results Three patients who had esthetic occlusal reconstruction rehabilitated normal articulation and improved masticatory movement and face.Symptoms of TMD of patient Ⅲ disappeared. Conclusion When patients of malocclusion were treated occlusal reconstruction of esthetic prosthodontics，the occlusal factors of TMD were removed and symptoms TMD eliminated.

Kye words:occlusal reconstruction;esthetic prosthodontics;TMJ

臨床有許多牙列不齊或缺牙的患者要求進行固定修復以改善容貌和咬合功能。對于此類患者的治療設計經常涉及到咬合形態的大幅度改變，特別是一些安氏Ⅱ錯牙合患者，在上頜牙弓內收的同時，還伴有下頜的前移和垂直距離的升高。這種咬合重建勢必會導致TMJ關節腔內髁突位置的改變和下頜運動軌跡的改變。筆者從臨床病例的治療效果探討這種改變對TMJ的功能的影響。

1 資料和方法

1.1病例選擇：本組研究選擇13例精神狀態良好，單頜或雙頜前突，牙齒排列不齊，面下1/3垂直距離低（息止牙合間隙＞5mm），有強烈改變容貌要求的患者。

1.2治療步驟

1.2.1制作咬合板（bite plate）：根據息止頜位時面下1/3垂直距離減去2～3mm確定修復治療后下頜位置，并根據對頜牙合面形態制作解剖咬合板，要求患者24h佩戴，無TMJ癥狀佩戴1個月，有TMJ癥狀隨時調整咬合板，直到無癥狀，佩戴1個月。

1.2.2佩戴咬合板1個月后患者無任何不適，左右兩側分次牙體預備，根據咬合板重新確定的下頜位置取頜記錄進行固定修復

1.3典型病例：某女，21歲。因上牙前突，開唇露齒要求烤瓷修復上前牙改善容貌。檢查：面部雙側對稱，面下1/3外形短小，自然狀態下上前牙切端3/4外露，13-23唇面有光敏樹脂材料覆蓋，31、41切端咬及切牙乳頭，覆牙合6mm，覆蓋10mm；43、33牙尖遠中斜緣與14、24近中邊緣脊接觸，45舌傾，頰面近中與15舌面遠中接觸；16牙冠大部缺損，表面齲壞，可探及髓底，46咬合面大面積銀汞充填物，低于牙弓平面，26咬合面大面積銀汞充填物，咬合時近中1/2咬合面與35接觸，36缺失；17與47、27與37均為鎖牙合。觸診右TMJ區域有壓痛及摩擦音。曲面斷層及薛氏位顯示右TMJ關節間隙稍寬，無明顯骨質破壞；最初患者僅要求對13-23進行美容修復，拒絕對其他牙齒進行進一步治療。對13-23進行根管治療后樁冠修復內收上前牙4mm，患者感非常滿意，但仍有覆牙合4mm，覆蓋6mm。經慎重考慮后患者同意對全口牙齒進行全面咬合重建。

檢查患者息止頜位上下切牙切端之間間隙2mm，誘導患者前牙咬合至淺覆牙合、淺覆蓋位置，既12-22與32-42相對穩定的接觸位置，下頜前伸5mm，下降3mm，按此位置該患者固定修復后有3mm的息止牙合間隙。此頜位患者最易重復，同時未覺關節及咀嚼肌有不適，在此牙合位取咬合記錄，根據上頜牙弓及咬合面形態制作下頜解剖式咬合板，24h佩戴，持續時間1個月。患者在佩戴咬合板期間右側TMJ癥狀明顯減輕，且咀嚼功能較治療前明顯改善，同意按現有咬合關系修復其他牙齒。由于27和37牙位過大，即使通過樁核修復也難于取得正常咬合關系，遂拔除27、37。對14-17、24-26、34-36、44-47按照重新確定的上下頜關系進行固定修復。修復后患者對容貌及咬合功能的改善均表示滿意。治療后1年回訪，固定修復體使用正常，右側TMJ癥狀消失。曲面斷層及薛氏位顯示雙側髁狀突位于關節結節后斜面下方，與治療前比較髁突無明顯移位，表面骨質光滑。

2 結果

采用本方法治療的3例患者在美容和改善咬合關系方面均達到了圓滿的臨床治療效果，沒有因為咬合關系的改變誘發TMJ癥狀，其中1例治療前有TMJ癥狀的患者在治療后TMJ癥狀明顯減輕。

3 討論

顳下頜關節紊亂病（TMD）是一多因素疾病，在各種致病因素中牙合因素與TMD的因果關系爭論的熱點[1]。長期以來咬合異常是否可作為顳下頜關節紊亂病的病因問題一直存在爭議。主要原因有以下幾方面：首先是在已有的報道中，把解剖生理的理想合當做評價是否存在咬合異常的標準，而錯牙合在自然人群中占有較高比例，但有學者研究并未發現覆牙合、覆蓋、Angle錯牙合、廣泛的前牙及后牙反牙合以及磨耗等咬合因素與顳下頜關節內紊亂有密切關系[2]；其次牙合干擾的檢查、確診及在顳下頜關節紊亂病的診斷標準不一致，也是導致各研究結果可比性差、引起許多爭議的重要原因[3]。目前確認的顳下頜關節紊亂病的咬合因素有以下幾方面：①第三磨牙伸長，與對頜磨牙形成非垂直向的干擾性接觸[4]。②繼發性咬合干擾，由于個別后牙缺失后久未修復而導致臨牙傾斜對頜牙伸長，性質與第三磨牙伸長類似，上下牙咬合時達不到廣泛而緊密的接觸，對于TMJ有明確的病理意義[4]。③后牙缺失被廣泛認為是TMJ的重要致病因素，主要原因是引起關節負重功能的改變[5]。④醫源性咬合異常，沒有恢復正常咬合曲線的修復體、過度充填造成不良咬合接觸或由于牙冠缺損過多未能恢復正常咬合高度，與對牙合牙齒不能形成緊密接觸，咀嚼時增加TMJ負擔[3]。

就本文介紹的病例分析其咬合形態，與TMJ相關的咬合因素幾乎全部存在。首先，17與47，27與37的鎖合關系無法實現任何咀嚼功能外，據其上牙腭側和下牙舌側的磨耗程度推測對下頜的側方運動存在明顯的干擾；其次4個第一磨牙基本沒有咬合接觸，從咬合功能方面增加TMJ負擔，從垂直距離的維持不能起到支撐作用，面下1/3距離降低，造成髁突后上移位。息止頜間隙是息止頜位與牙尖交錯位時面下1/3垂直距離之差，健康人為1～3mm[3]。該間隙相對穩定，由于重度磨耗面下1/3距離降低的人群息止頜間隙未見明顯增大[6]。咬合重建修復中升高的垂直距離有時會超過息止頜間隙，但由于咀嚼肌及顳下頜關節的調整與改建，最終通過適應也會出現新的牙合間隙[7]。有研究表明恢復性地升高咬合垂直距離，建立穩定的咬合關系可以降低咀嚼肌張力[8]。在息止牙合間隙范圍內進行咬合重建，升高面下1/3垂直距離，提高了咀嚼效率，降低TMJ負擔，同時降低咀嚼肌張力，從根本上消除或緩解TMD致病因子，顯然對TMD的癥狀減輕和功能恢復有積極意義。

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[收稿日期]2011-11-04 [修回日期]2012-01-25

編輯/何志斌