面部巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后并發(fā)癥及分析

[摘要]目的：探討面部巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及防治方法。方法：回顧性分析2006年到2011年的8例面部巨大神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療。結(jié)果：8例患者，1例傷口感染，3例傷口愈合延遲，2例繼發(fā)出血、血腫形成，1例皮瓣部分壞死，1例面神經(jīng)損傷，術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年，2例腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為25%。結(jié)論：面部巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)中精細(xì)操作，并加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的防治是保證患者治療效果的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]面部巨大神經(jīng)纖維瘤；切除術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）05-0720-03

The postoperative complication and analysis of huge facial neurofibromaectomy

LIU Qiang1，DAI Xia2

(1.The Second Surgery Department，Nanxi People's Hospital of Yibin，Yibin 644100，Sichuan;2.Department of Plastic Surgery，Southwest Hospital of Chongqing)

Abstract: Objective To explore the postoperative complication-related factors and prevention methods of huge facial neurofibromaectomy. Methods A retrospective analysis was done among 8 cases of huge facial neurofibromaectomy，from 2006 to 2011. Results One case of wound infection，3 cases of delayed wound healing，2 cases of secondary hemorrhage/hematoma formation，1 case of necrosis of the flap，1 case of facial nerve injury were observed perspectively.Patients were followed for 6 months to 4 years，in 2 cases (25% of 8 cases)tumor recurrent. Conclusions Huge facial neurofibromaectomy frequently caused postoperative complications，and fine intraoperative operation，strengthening treatment of postoperative complications is the key to ensuring surgical outcomes.

Key words:huge facial neurofibroma;resection; complication

神經(jīng)纖維瘤為常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率為1/3000，男女無(wú)差異[1]，是一種大多生長(zhǎng)在皮膚和皮下等淺表部位的良性腫瘤，起源于神經(jīng)主干或神經(jīng)末梢的神經(jīng)軸索鞘的雪旺細(xì)胞或神經(jīng)束膜細(xì)胞。在身體各部位機(jī)會(huì)均等，如頭面、四肢、軀干等部位，當(dāng)累及其他系統(tǒng)，如皮膚、骨關(guān)節(jié)、內(nèi)分泌，并發(fā)全身癥狀時(shí)則稱(chēng)神經(jīng)纖維瘤病[2]。面部巨大神經(jīng)纖維瘤(面積大于100cm2為巨大型[3]）為發(fā)生于面部皮膚及皮下淺表部位的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤或纖維性軟瘤，瘤體巨大，呈軟疣狀下垂，常為叢狀神經(jīng)纖維瘤，常伴有皮膚和皮下組織的過(guò)度增生，累及上瞼時(shí)，可因上瞼過(guò)于肥厚下墜而遮擋視線；累及面中部時(shí)，鼻及口腔均因此向下移位[4]；本病可惡變，惡變率為5%～10%[5]。我科自2006年5月～2011年2月收治面部巨大神經(jīng)纖維瘤病患者8例，經(jīng)手術(shù)治療取得較好治療效果，現(xiàn)將資料報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共8例，其中男3例，女5例。年齡14～50歲，病程范圍5～45年。多從一側(cè)額顳向下擴(kuò)展，腫瘤面積300～1196cm2。均伴有牛奶咖啡色斑，累及眼眶者3例，累及口唇鼻部者4例，伴隨顱骨破壞者3例，1例伴發(fā)巨指，1例伴智力低下，有家族史者2例。

1.2 治療方法：本病外科手術(shù)治療主要針對(duì)那些體積較大、面部畸形明顯、及影響口腔、鼻、眼功能障礙的瘤體，術(shù)前行MRI檢查、超聲檢查或增強(qiáng)CT檢查，明確診斷，了解瘤體侵犯層次、范圍及比鄰；術(shù)前充分備血。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中瘤體邊緣交叉縫線打結(jié)減少出血，皮下進(jìn)行分離，充分估計(jì)瘤體切除量，盡量清除瘤體，繃緊皮瓣，剪除皮緣多余的皮膚，直接縫合，并注意面部畸形及口眼鼻功能的改善，勿損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管，切口內(nèi)引流，加壓包扎。術(shù)后積極預(yù)防感染，及時(shí)換藥，注意局部張力等。

2 結(jié)果

本組患者共計(jì)8例，3例出現(xiàn)切口愈合延遲，2例術(shù)后出血、血腫形成，1例切口感染，1例面神經(jīng)頰支損傷，1例皮瓣部分壞死，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。隨訪6個(gè)月～4年，2例患者出現(xiàn)瘤體再度增大。

3 討論

面部巨大神經(jīng)纖維瘤體積較大，瘤體組織脆弱，無(wú)明顯清晰界限，無(wú)包膜，血供豐富，常常累及口腔、鼻、眼及顱骨，部分侵及面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管，故術(shù)中術(shù)后某些并發(fā)癥在所難免。因此要達(dá)到整形的目的又要避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將幾種主要并發(fā)癥及其防治方法討論如下。

3.1 切口愈合延遲、裂開(kāi)：一般頭面部手術(shù)切口術(shù)后4～5日傷口即可愈合拆線，但神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后往往切口愈合緩慢，需延遲至10～14日間斷拆線，甚至延遲拆線后傷口也有裂開(kāi)。故神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后并發(fā)切口延遲愈合裂開(kāi)最為常見(jiàn)，本組病例出現(xiàn)機(jī)率為37.5%。主要原因常有：①年老體弱者，細(xì)胞生長(zhǎng)能力降低；②營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；③傷口感染，直接損壞成纖維細(xì)胞，正常組織也被侵害；④術(shù)中操作粗暴，有較多的組織遭到破壞；⑤切除瘤體組織過(guò)多、止血不完全，創(chuàng)緣下血腫形成，切口張力過(guò)大；⑥有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲亢等，使患者處于高消耗狀態(tài)。

預(yù)防方法：①術(shù)前積極改善全身情況，糾正低蛋白血癥，控制血糖；②術(shù)中仔細(xì)操作，動(dòng)作輕柔，③充分估計(jì)合適的切除組織量，徹底止血，④術(shù)后積極換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免傷口感染，延遲拆線等。

對(duì)全身情況差、營(yíng)養(yǎng)不良患者常伴有低蛋白血癥，使其耐受失血、低血容量能力低；低蛋白狀況可引起組織水腫，影響傷口愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人抵抗力低下，容易并發(fā)感染[6]，甚至有可能危及生命，為手術(shù)所禁忌。如必須手術(shù)需在改善全身情況，糾正低蛋白血癥后進(jìn)行。

3.2 術(shù)后出血、血腫形成：由于瘤體組織內(nèi)有許多大小不等的血管竇腔及稀疏的蜂窩狀組織，有時(shí)呈灰色淤泥狀，血供豐富，加上壁腔內(nèi)無(wú)伸縮性，往往手術(shù)中的出血很難控制[7]，故術(shù)中止血較為困難，難以徹底止血，術(shù)后也較容易繼發(fā)出血，表現(xiàn)為創(chuàng)面脹痛劇烈。故術(shù)中采取積極止血，消滅死腔，放置引流，適當(dāng)壓力包扎壓迫等措施。如術(shù)后出現(xiàn)此種情況應(yīng)及時(shí)換藥，觀察局部張力是否較大，密切觀察病情變化，必要時(shí)拆除部分縫線，及時(shí)清除血腫，加壓包扎，并加強(qiáng)預(yù)防感染治療。對(duì)凝血功能異常者禁忌手術(shù)。

3.3 傷口感染：表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理原則：在傷口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物治療。面部巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后傷口感染的因素較多，如皮膚清潔和消毒不夠、營(yíng)養(yǎng)差、低蛋白血癥、手術(shù)室空氣污染、術(shù)中止血不徹底引起術(shù)后皮下血腫等因素。本組術(shù)后傷口感染率為12.5%，可能為術(shù)后皮下血腫形成、引流不暢有關(guān)。預(yù)防措施：術(shù)前積極糾正貧血、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)后通暢有效引流、加強(qiáng)預(yù)防感染治療。

3.4 皮緣部分壞死：術(shù)后2～3天即可表現(xiàn)為皮瓣呈暗褐色，觸之無(wú)彈性并有移動(dòng)感，部分有水皰，約2周后暗褐色皮瓣變成紫黑色，逐漸變成干硬痂皮，此時(shí)可判定皮瓣已壞死。原因：①切除瘤體量過(guò)多、縫合后切緣張力過(guò)大，皮緣缺血；②術(shù)中止血不徹底，術(shù)后皮下血腫形成，創(chuàng)腔脹痛劇烈，壓迫局部血管，影響皮緣血供；③在剝離腫瘤的時(shí)候如果電刀開(kāi)得過(guò)大，或者分離層次過(guò)淺，都容易造成腫瘤表面皮膚深層的血管損傷，影響供血。

防治措施：①術(shù)中應(yīng)充分估計(jì)合適的切除組織量，徹底止血；②術(shù)后積極換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免傷口感染，切口理療，T.D.P照射傷口；③如術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮膚呈暗褐色，尚未完全壞死，可局部用硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，有可能改善局部血運(yùn)；④已壞死者，常為輕度壞死，一般不需清創(chuàng)處理，待壞死組織自然脫落時(shí)，創(chuàng)面可愈合。

3.5 周?chē)窠?jīng)及器官損傷：面神經(jīng)出莖乳孔（在乳突前方中點(diǎn)深部越2cm），在腮腺內(nèi)向前橫過(guò)頸外動(dòng)脈和下頜后靜脈淺面，至下頜頸后方常分為上、下兩干；干再反復(fù)分支，分支有互相合并成叢，即腮腺叢，而后形成5個(gè)終支又腮腺上、前緣級(jí)下端穿出，支配面部表情肌。同時(shí)腮腺管介于面神經(jīng)顴支與頰支之間[8]。如面部巨大神經(jīng)纖維瘤侵及此處時(shí)，手術(shù)切除瘤體可能傷及面神經(jīng)及腮腺管，至面癱及腮腺瘺。表現(xiàn)為周?chē)悦姘c及涎瘺，不能皺額、蹙眉、閉目、鼻唇溝淺、口角歪向健側(cè)、露齒或哭、笑時(shí)更明顯，不能鼓腮和吹哨，角膜易為異物損傷致角膜炎，甚至角膜潰瘍而影響視力。常伴有聽(tīng)神經(jīng)的損傷，發(fā)生耳鳴、聽(tīng)力減低等。故術(shù)中仔細(xì)解剖，盡量避免損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷者應(yīng)立即行面神經(jīng)吻合術(shù)及（或）腮腺導(dǎo)管端端吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷后，應(yīng)及時(shí)保護(hù)患眼，如經(jīng)常用生理鹽水滴眼、點(diǎn)眼藥水、涂眼藥膏、罩眼罩，嚴(yán)重者亦可暫時(shí)縫合上下眼瞼，待面癱恢復(fù)后在拆除。

3.6 腫瘤復(fù)發(fā)：神經(jīng)纖維瘤病以術(shù)后復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn)，且因面部巨大神經(jīng)纖維瘤體積較大，無(wú)明顯清晰界限，無(wú)包膜，常常累及面部重要器官如口腔、鼻、眼及顱骨等，手術(shù)切除困難，為保留面部器官，往往不能完全切除瘤體，使面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。本組病例8例獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～4年，腫瘤復(fù)發(fā)的2例，復(fù)發(fā)率為25%。表現(xiàn)為瘤體組織再度增大、局部沉重感、畸形明顯。如術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)，需再次行病例活檢排除腫瘤惡變，否則應(yīng)立即實(shí)施根治手術(shù)。

4 結(jié)論

面部巨大神經(jīng)纖維瘤瘤體體積較大，常常影響面部器官功能障礙，面部畸形明顯，患者不敢外出參加正常活動(dòng)，心理狀態(tài)不佳，同時(shí)影響家人的情緒，治療方法常以手術(shù)切除整形為主，手術(shù)治療可改善患者外形、減輕瘤體負(fù)荷及面部器官功能[9]。手術(shù)切除后，雖然尚未達(dá)正常人的顏面形狀，但與術(shù)前容貌相比，患者已能滿意地參加社會(huì)活動(dòng)，心理狀態(tài)也得到了極大改善。但面部巨大神經(jīng)纖維瘤以治療棘手、手術(shù)并發(fā)癥多、術(shù)后易復(fù)發(fā)為特點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的防治是保證患者治療效果的關(guān)鍵，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)盡早處理，避免某些嚴(yán)重的后果。

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[收稿日期]2011-12-30 [修回日期]2012-03-13

編輯/張惠娟