頜面部犬咬傷38例臨床治療體會

[摘要]目的：總結頜面部犬咬傷的治療方法及經驗。方法：收集2007年6月～2011年5月38例頜面部犬咬傷病例的臨床資料，分別采用初期清創與免疫治療、徹底清創縫合、預防感染、繼續免疫接種治療。結果：35例患者創口I期愈合，3例術后感染延期愈合，1例局部畸形行II期整復手術，隨診期間均無狂犬病和破傷風發生。結論：犬咬傷患者應盡早注射狂犬疫苗、破傷風抗毒素，強調采用徹底清創美容縫合與預防使用抗生素的聯合綜合治療措施。

[關鍵詞]頜面部；犬咬傷；綜合治療

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）05-0742-03

Treatment of 38 cases of maxillofacial dog bites

LI Zhi-jun

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Xingtai Municipal Hospital of Ophthalmology，Xingtai 054001， Hebei，China)

Abstract: Objective To tally up the methods and experience of emergency treating maxillofacial dog bite cases. Methods The wounds of 38 cases with maxillofacial dog bites were primary debrided and immunized， thoroughly debrided and sutured the wounds，then prevented infection and specific immunized. Results The wounds were healed in stage-I in 35 cases，infected postoperatively and postponed to heal in 3 cases，local deformity was repaired in stage-II in 1 case.No case was suffered from rabies and tetanus. Conclusion It is emphasized that the cases with maxillofacial dog bite should be immunized to reduce the rate of rabies and tetanus occurrence earlier，and the comprehensive measures of thorough debridement and suture in conjunction with antibiotic prophylaxis should be done.

Key words:maxillofacial region;dog bites;comprehensive measures

近年來，隨著人們生活水平的提高，養犬的人越來越多，犬咬傷人的事件也逐漸增多。頜面部是人體比較突出的部位，很容易受到犬的攻擊，筆者經治頜面部犬咬傷患者38例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2007年6月～2011年5月我科治療頜面部犬咬傷患者38例（男23例，女14例），年齡3～65歲，平均18.3歲；咬傷部位：頰部10例，上唇6例，上唇及鼻部8例，頦部5例，下唇2例，面部多部位7例，損傷均未累及頜面部骨骼；單純拉攏縫合者25例，鄰近皮瓣轉移修復者13例（其中II期整復1例），術后感染3例。本組38例患者均接受狂犬疫苗和破傷風抗毒素免疫注射；本組38例患者于術后1、3、6、12個月復診，1年后每6個月復診或電話復查。

1.2 治療方法：所有患者就診后首先接受醫務人員的安慰并穩定情緒，讓其從被犬咬的噩夢中清醒過來正視現實并積極配合治療；患者就診后首先要排除危及生命的全身損傷以及頜面部骨折，在患者生命體征和情緒穩定后及早行創傷與免疫治療。具體局部操作：①創傷麻醉：保持創面暴露，行遠離創面的神經阻滯麻醉，或用含有0.5%利多卡因的生理鹽水緩慢沖洗1～3min表面麻醉；②徹底沖洗：簡單止血，勿擠壓傷口，用肥皂水、雙氧水、生理鹽水交替高壓徹底沖洗傷口20～30min；③嚴格消毒：用對狂犬病毒有可靠殺滅效果的碘制劑沖洗創面，以清除和（或）殺滅局部的病毒；④初期免疫注射：用狂犬病免疫血清浸潤傷口，常規行破傷風抗毒血清注射；⑤徹底清創縫合：2h后大量沖洗創面創腔，修整創面創緣并去除瑣碎可疑感染及壞死組織，應用整形美容外科技術[1]縫合創口；⑥術后預防感染：全身使用廣譜抗生素，局部加強換藥促進創口愈合；⑦繼續接種疫苗：患者到疾病控制部門繼續接種狂犬疫苗。

2 結果

25例患者組織缺損少進行創口直接拉攏縫合，13例患者由于組織缺損面大而行鄰近皮瓣轉移修復；35例患者創口I期愈合，術后局部感染3例，其中有鄰近皮瓣轉移修復者2例，經抗感染治療后創口I期愈合；傷口愈合后有1例存在下瞼外翻而行II期整復術，經過6～12個月復查外形恢復良好。患者復診期限為6～36個月，面型恢復良好功能無明顯障礙，也未發現狂犬病發作。

3 討論

3.1犬咬傷的危害：狂犬病是由狂犬病毒所引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病，犬咬傷后如果處理不當一旦發生狂犬病，病死率接近100%。全球每年有5～5.5萬人死于狂犬病，其中絕大多數分布在亞洲發展中國家[2]。有學者調查[3]，有50%的美國人一生中遭受動物和人咬傷，其中絕大多數為犬咬傷，80%～90%的犬咬傷需要醫學治療。狂犬病在我國曾一度得到有效控制，但近年來養犬的人越來越多，犬傷人的事件也逐漸增多，進而使狂犬病疫情也隨之升高。據衛生部《2010年衛生統計年鑒》顯示：2009年大城市居民狂犬病死亡率為0.01/10萬，中小城市居民狂犬病死亡率為0.04/10萬，農村居民狂犬病死亡率為0.07/10萬，由于我國農村人口所占比率較大，農民衛生防疫意識差，并且農村流浪狗又比較多，所以狂犬病致死的患者不在少數。所以醫生在臨床治療犬咬傷時都比較慎重，而且被咬傷者也因此恐慌萬分，給治療帶來更大困難。

3.2 受傷原因：犬是一種攻擊性動物，一般它感覺它或主人受到威脅時才會主動攻擊人，所以我們不要主動去招惹它，尤其是兇猛的犬類（如藏獒）或者處于特殊時期的犬（懷孕或產仔的母犬）；再者流浪犬野性未泯，傷人事件時有發生，被咬傷的人發生狂犬病的風險更大。筆者建議要教育兒童不要與犬嬉戲，另外所養的寵物犬也按時注射狂犬疫苗。

3.3 犬咬傷的處理

3.3.1 觀察患者生命體征，穩定患者情緒[4]：首先要檢查患者有無休克及顱腦損傷征象，密切觀察患者生命體征，必要時行床旁心電監護；紗布壓迫傷口簡單止血，留取血標本，建立靜脈通道，預防休克發生，必要時行影像學檢查排除頜面部骨骼損傷，并做好清創縫合術前準備工作。另外，犬咬傷患者由于恐懼、傷口疼痛常表現為緊張、焦慮、哭鬧，醫護人員應態度和藹，操作輕柔，關心、愛護患者，并適時講解狂犬病的預防知識，消除患者的緊張心理，在接診時要盡快聯系疾控人員進行初期免疫注射。

3.3.2 創傷的局部處理：按照傳統觀念，犬咬傷創口如果沒有大出血，一般不主張包扎和縫合，但是頜面部外傷對面部容貌美觀影響較大，如果不做一期縫合，將會在面部遺留明顯的瘢痕以及嚴重的功能障礙，所以筆者主張在徹底清創的前提下，盡早縫合創口恢復面容及功能。具體處理措施如下：

3.3.2.1 初期清創術：筆者主張創面初次處理時采用表面麻醉，或者采用距離創面遠處的神經阻滯麻醉，因為創面不潔，涉及創面的有創操作會帶來深部的感染。筆者采用局部阻滯麻醉或者在沖洗液中加入少許麻醉劑緩慢沖洗，可以大大減輕患者的痛苦。清創過程中要注意止血，保持創面暴露，用肥皂水、雙氧水、生理鹽水交替高壓沖洗傷口，尤其是沖洗咬傷創腔的深部；因為犬的唾液容易造成創口感染[5-6]，所以必須在最大程度上去除創面上犬的唾液和異物，可以減少感染的發生幾率。狂犬病病毒表面有一紐扣形結構，它使病毒能夠吸附到傷口細胞表面受體上，肥皂水可以發泡，降低傷口表層體液的表面張力，使病毒的吸附作用消失，所以肥皂水沖洗創面可以最大程度減少局部狂犬病毒數量，從而可以預防或杜絕狂犬病的發生。研究表明[7]，犬咬傷創面還有厭氧菌存在，所以筆者用雙氧水沖洗創面，但是局部不能殘留雙氧水，避免形成氣腫；最后，筆者用消毒徹底、對組織刺激小和著色淺的0.5%碘伏對創口創面進行再次徹底沖洗和消毒。在等待初期，免疫治療之前，清創以大量沖洗為主，盡量減少創口局部的病毒和細菌。另外，操作過程中要嚴禁對傷口進行擠壓，因為頜面部血運豐富，局部擠壓后容易導致病毒和細菌隨血運傳播身體的其他部位。

3.3.2.2 初期免疫注射：犬咬傷后最致命是狂犬病發作，因為到目前為止的現代醫學對狂犬病還沒有良策，只能在早期進行免疫預防治療，所以犬咬傷后應當盡早進行免疫治療，早期預防狂犬病發病。在進行初期清創的同時，要積極聯系疾控中心或傳染病醫師進行早期干預治療，用狂犬病免疫血清或免疫球蛋白浸潤傷口。筆者認為，初期清創可以去除創口局部大量的病毒，減緩其向深部擴散，局部免疫注射后可以進一步阻斷病毒向深部擴散，這就等于在阻斷狂犬病毒向深部擴散又增加了一道障礙。另外，破傷風桿菌在犬咬傷創面中也常會檢測到[8]，所以行破傷風抗毒血清注射也是很必要的。

3.3.2.3 徹底清創縫合：行局部麻醉，必要時采用全身麻醉。重復初期清創的操作后，然后按整形外科常規，盡可能注意美容整形修復，對于已經污染的組織應完全切除，進行徹底細致清創，然后修整創緣，精心細致地做整形設計。對于損傷的神經和各種導管進行清創吻合，盡量達到解剖復位和功能恢復[1]。所有縫合都應該在最小張力下進行，要逐層對位徹底關閉死腔，皮膚及皮下組織的縫合應用5～0至7～0的絲線縫合，以減少瘢痕的形成。對于耳、鼻、唇區缺損傷應盡量保留原位組織以減少畸形產生；對于腮腺區的創口，如果有腺體和面神經的損傷，應進行面神經、腮腺導管吻合并嚴密縫合腮腺筋膜，術后局部加壓包扎防涎瘺發生的同時營養神經治療。對于有組織缺損的患者，盡可能用鄰近組織瓣轉移修復。本組感染3例患者主要病因是：1例兒童在局麻下清創縫合，患兒不配合清創不徹底所致；1例患者創面缺損大，轉移鄰近組織瓣張力過大，導致瓣尖區血液循環差導致組織壞死感染；1例患者轉眼科處理淚小管外傷，局部加壓不充分致局部積液感染。綜上，筆者認為犬咬傷創傷應該較其他創傷清創更應徹底，術中要分層嚴密縫合，沒有創腔的傷口術后要早期暴露，有創腔的傷口術后要適度加壓包扎至少3天。

3.3.2.4術后預防感染治療：犬咬傷創面的處理雖然非常重要，但是預防感染的抗生素作用與以清創為主的創面處理同等重要[5]。犬咬創傷軟組織損傷有擦傷、切割傷和撕裂傷，咬傷創面非常復雜，可能導致血腫、延遲性皮膚壞死或者組織分離[9]，即使清創非常徹底縫合也很到位，術后感染也是有可能的。文獻研究表明，犬咬傷感染創面檢測出的細菌既有需氧菌，又有厭氧菌，具體細菌有巴斯德氏菌屬、葡萄菌屬、鏈球菌屬、真菌等，犬咬傷中超過50%的感染患者厭氧菌占有重要的作用[5]，所以，預防感染治療在使用廣譜抗生素的同時也要使用抗厭氧菌藥物。因為面部創傷涉及到面容恢復，治療必須保證盡善盡美，為避免感染風險而獲得最大美觀效果，術后合理使用抗生素預防感染是十分必要的。筆者聯合應用阿莫西林克拉維酸鉀與甲硝唑，當青霉素過敏時，使用大環內酯類抗生素，均收到良好的效果。如果患者的免疫狀態差，如患有糖尿病、血液惡性腫瘤、外周血管疾病或者在激素治療、飲酒等情況下，可以增加咬傷感染的風險[8]，此時必須加大抗生素用量以預防感染。

犬咬傷頭、面和頸部等部位比較靠近中樞神經系統并且周圍神經豐富，較咬傷四肢者的狂犬病發病率和病死率要高，所以犬咬傷后正確及時地處理傷口，是防治狂犬病的第一道防線。及早對傷口進行抗狂犬病暴露后治療和美容外科處理，則可大大減少狂犬病發病的危險和恢復面部的外形與功能。

[參考文獻]

[1]陳文君，汪 湛，楊衛東，等.應用整形美容外科技術急診頜面部損傷臨床總結[J].中國美容醫學，2011，20(4)：579-580.

[2]William HW，Deborah JB.Rabies in the 21st century[J]. Plos Neglected Tropical Disease，2010，4(3):e591.

[3]Ambro BT，Wright RJ，Heffelfinger RN.Management of bite wounds in the head and neck[J].Facial Plast Surg， 2010，26(6):456-463.

[4]李 健，左 璐，郭芳芳，等.兒童犬咬傷臨床救治體會[J].中國美容醫學，2009，18(12)：1736-1737.

[5]Stefanopoulos PK，Tarantzopoulou AD.Facial bite wound: management update[J].Int J Oral Maxillofac Surg， 2005，25(34):464-472.

[6]宋紹華，屈躍軍，陳炳強.頜面部狗咬傷急診治療53例臨床分析[J].中國美容醫學，2006，15(10)：1166-1167.

[7]Dendle C，Looke D.Management of mammalian bites[J].Aust Fam Physician，2009，38(11):868-874.

[8]Robert DM，Eric RC，Thomas WB，et al.Oral and maxillofacial surgery（Volume II）[M]，2ndEd.Saunders Elsevies，2009:301-316.

[9]Kramer A，Assadian O，Frank M，et al.Prevention of post-operative infections after surgical treatment of bite wounds [J].GMS Krankenhhyg Interdiszip，2010，5(2):12.

[收稿日期]2011-02-02 [修回日期]2011-03-14

編輯/何志斌