縱行黑甲31例臨床回顧性分析

縱行黑甲是臨床表現(xiàn)為指（趾）甲床上甲根部至甲遠(yuǎn)端的褐色或黑色條帶的一組疾病。不同性質(zhì)的疾病均可以縱行黑甲為臨床表現(xiàn)，常見的原因有:甲母痣、雀斑樣痣、甲黑素瘤，其他因素還有藥物反應(yīng)（多種化療藥物、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、抗瘧藥、砒霜、水銀等）、炎癥性、外傷性（剔甲癖）、感染性（甲真菌病）以及全身性疾病（Addison病）等。由于對縱行黑甲的診斷和治療缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)和指南，甲良性病變和甲黑素瘤在臨床表現(xiàn)上很難鑒別，容易引起患者的恐慌，特別是嬰幼兒的父母。現(xiàn)對筆者科室近年來收治的31例縱行黑甲患者的臨床和病理資料進行回顧性分析如下。

1 資料和方法

回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科于2010年1月～2011年6月收治的31例縱行黑甲患者的臨床及組織病理學(xué)資料。所有患者均行手術(shù)治療，切除病變范圍包括浸潤的甲板、甲床、甲母質(zhì)及近端甲皺襞，術(shù)中均常規(guī)行快速冰凍病理組織學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)病理組織學(xué)檢查，并具有完整的病理資料。對所有患者隨訪6月～2年。

2 結(jié)果

31例患者，其中男12例，女19例，年齡1～68歲，年齡小于12歲者12例，大于40歲者10例，病程4個月～14年，平均5年，無明顯的外傷史，近期無藥物服用史，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。病變發(fā)生于手指22例，分別是：拇指8例（圖1），食指3例，中指5例（圖2），無名指4例（圖3），小指2例（圖4），足趾9例，拇趾8例（圖5），第三趾1例。黑甲寬度≤3mm有11例，黑甲寬度＞3mm者20例，2例甲周著色。術(shù)后組織學(xué)病理檢查結(jié)果：18例明確診斷可見痣細(xì)胞，其中11例為交界痣，5例為復(fù)合痣，1例藍(lán)痣，1例幼年性雀斑樣痣；4例為黑素瘤，其中甲下黑素瘤2例；4例為慢性非特異性炎癥伴表皮表達(dá)過度及角化過度；5例為表皮基底層可見黑素細(xì)胞增生，伴少量素沉著，未見痣細(xì)胞。2例1年后復(fù)發(fā)，2例黑色素瘤患者死亡。

3 討論

3.1縱行黑甲通常描述為始于甲根部至甲板遠(yuǎn)端的褐色或黑色條帶，黑甲形成的原因可能有以面幾個方面：甲母質(zhì)黑素細(xì)胞激活、良性的雀斑樣痣或痣、黑素瘤或黑素細(xì)胞過度增生。甲母質(zhì)黑素細(xì)胞可被局部或全身病因所激活，這些病因有：藥物、炎癥性的、外生性、真菌病、新生的甲疾病和全身疾病。良性腫物導(dǎo)致的黑甲主要原因是黑素細(xì)胞的增生，主要的良性病變有雀斑樣痣和甲母痣，雀斑樣痣引起黑甲的流行病學(xué)數(shù)據(jù)還是未知，并且這類疾病的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)還未建立，一些學(xué)者認(rèn)為黑素細(xì)胞增生有潛在的惡變危險[1]。典型的甲母痣多發(fā)生于青少年，可能是先天性的，也有可能是后天獲得的。據(jù)文獻報道，約12%成人縱行黑甲診斷為甲母痣，而在兒童高達(dá)48%[2]。這一報道與本文數(shù)據(jù)基本相符，在年齡小于12歲的12例患兒中病理組織學(xué)診斷為交界痣的有6例，1例為幼年性雀斑樣痣，比率高達(dá)58%，并且交界痣的比率要大于復(fù)合痣。另外一個導(dǎo)致黑甲的病變是甲單元黑素瘤，包括甲下黑素瘤和甲母質(zhì)黑素瘤。實際上甲單元黑素瘤非常罕見，占所有黑素瘤比率的0.7%～3.5%，相對于其他部位的黑素瘤，甲單元的典型病例一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是晚期，預(yù)后很差[3-5]。5年存活率很低，可能與延誤診斷有關(guān)。甲單元的黑素瘤可發(fā)病于任何年齡段，但幾乎不發(fā)生于兒童，本組31例中有4例病理診斷為黑素瘤，且發(fā)病年齡均在40歲以上，無1例兒童患者。雖然甲母痣進展為黑素瘤還是未知，還需要大量的理論依據(jù)支撐，但也不能排除這種可能性。皮肖冰，張建中[6]報道過1例甲母痣惡變?yōu)榧咨亓觯趵椎萚7]認(rèn)為其是典型的甲黑素瘤的臨床表現(xiàn)，還未達(dá)成統(tǒng)一的看法。

3.2 由于導(dǎo)致縱行黑甲的疾病包括甲黑素瘤，而且良性病變的甲母痣是否可惡變?yōu)楹谒亓鲞€存在很多不確定性，所以縱行黑甲的診斷和治療還沒有引起廣大臨床醫(yī)師的重視，還未形成一個明確的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。ABCDEF原則的提出對甲黑素瘤的早期診斷提供了一定的幫助[8]。包括：年齡大于40歲的亞洲、非-美洲和美洲土著人；大于3mm的褐色或黑色條帶或色彩斑斕；甲板的惡意治療；患病的指（趾）數(shù)目；Hutchinson征；異常發(fā)育痣或黑素瘤家族史。Hutchinson征可同時存在于甲母痣和甲黑素瘤的患者，雖然它不能作為甲黑素瘤早期診斷的直接證據(jù)，但確是早期診斷的有力線索之一，它的存在提示有必要進行活組織病理檢查，明確診斷排除黑素瘤。本組中2例可見Hutchinson征，但診斷均不是黑素瘤，同時也證實了Hutchinson征不是早期診斷黑素瘤的唯一臨床表現(xiàn)。近年來，電子皮膚鏡在臨床的運用，有助于臨床醫(yī)師對皮膚色素性疾病的診斷[9]。Kawabata 等[10]應(yīng)用皮膚鏡觀察兩組均有Hutchinson征的良性病變和甲黑素瘤的甲床顏色，并對兩組著色進行對比分析，他們發(fā)現(xiàn)，在皮膚鏡下，甲板和甲下黑素痣的著色條帶顏色均一、規(guī)則的細(xì)線，而甲黑素瘤的條帶不規(guī)則、邊緣模糊，呈發(fā)散狀。這項研究有助于甲單元黑素瘤的精確診斷，但最終還是需要病理組織學(xué)的診斷。

3.3在治療上我們建議，年齡小于12歲的患兒可隨訪，但是往往被患兒父母親所拒絕，在隨訪過程中患兒父母親都存在對其惡變的擔(dān)心，再者黑甲條帶可隨年齡增長有逐漸增寬的可能。在成人，特別是40歲以上的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)進行病變完整切除，并送組織病理學(xué)檢查。對于黑甲寬度在3mm以下的行病變浸潤的甲板、甲床、甲皺襞以及甲母質(zhì)完整切除，深度達(dá)指（趾）骨膜，對甲板、甲床及甲皺襞直接行外科縫合。黑甲寬度大于3mm的先行拔甲術(shù)拔除病變指（趾）甲，然后于指（趾）骨膜上層完整地切除近端甲皺襞、甲母質(zhì)以及甲床，在骨膜上每間隔2～3mm鉆孔至髓腔，加強外科換藥，促進肉芽組織生長，最后瘢痕愈合替代甲床和指（趾）甲。謝峰等[11]在完整切除病變后取全厚皮片覆蓋創(chuàng)面，修復(fù)甲床、甲母質(zhì)和甲皺襞，也取得了滿意效果。術(shù)中將切除物均送快速組織學(xué)病理檢查，4例回報甲黑素瘤的患者均于掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)平面行截肢術(shù)。本組其余27例術(shù)后指（趾）功能基本滿意，由于指（趾）甲缺失，外觀受一定影響。最后，對于縱行黑甲的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)需要更多臨床醫(yī)師通過大量的臨床病例分析和總結(jié)盡快制定；甲母痣是否可惡變?yōu)榧缀谒亓觯€需要實驗室理論的支持；病理組織學(xué)檢查為唯一診斷和鑒別診斷縱行黑甲病因的有效手段；通過對病史、臨床表現(xiàn)以及電子皮膚鏡下黑甲特征的分析早期診斷和治療甲黑素瘤，提高5年生存率。

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[收稿日期]2011-12-31 [修回日期]2012-03-23

編輯/李陽利