增生性瘢痕的激光治療進(jìn)展

手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷及炎癥反應(yīng)等多種因素都可以導(dǎo)致增生性瘢痕形成，其治療包括手術(shù)與非手術(shù)方法。非手術(shù)方法有多種，如：瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇、局部使用維A酸、冷凍療法、放射線療法、壓迫療法、硅凝膠敷貼等，其中有些方法因為疼痛、療程長等原因很難為患者所接受，而且療效不佳，復(fù)發(fā)率高，且會帶來諸如萎縮性瘢痕、色素異常、皮膚壞死等副作用[1]。近30年來，激光美容外科的發(fā)展為增生性瘢痕的治療提供了多種創(chuàng)傷小、治療過程相對容易被患者接受的選擇，解決瘢痕所帶來容貌損害、色素異常、瘙癢疼痛等癥狀及功能缺陷等問題，但是各種激光臨床療效不一。用于治療增生性瘢痕的激光有很多種，本文就近年來國內(nèi)外報道的治療增生性瘢痕的激光綜述如下。

1 脈沖染料激光（PDL）

Alster等[2]最早報道閃光燈-泵脈沖染料激光（585nm）治療1～2次后顯著改善增生性瘢痕的顏色、質(zhì)地，治療的有效率達(dá)57%～83%。1998年，Alster等[3]首次報道PDL聯(lián)合CO2激光治療瘢痕的方法，比較了聯(lián)合治療和單獨使用CO2激光治療的療效差異，參數(shù)：高能量脈沖CO2激光，能量500mJ、功率7W、光斑3mm；閃光燈-泵脈沖染料激光（585nm），能量密度6.5J/cm2、光斑7mm。CO2激光使其表皮剝脫后立即行PDL治療，1次治療后1周、2周、6周、12周回訪行GAS評分，結(jié)果顯示聯(lián)合治療更有效。Keyvan等[4]比較了不同波長PDL(585nm 與 595nm)治療外科手術(shù)后增生性瘢痕的有效性，據(jù)溫哥華瘢痕量表（VSS）對其色素異常、血管化、柔軟度、高度的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)兩種波長的激光對于瘢痕都有效，差異無顯著性。PDL治療瘢痕的機(jī)制莫衷一是，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其在于激光選擇性地?fù)p傷瘢痕中血管，抑制瘢痕的血管增生，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞熱凝壞死，加重組織缺氧，導(dǎo)致膠原酶釋放、膠原降解，進(jìn)而抑制瘢痕的生長并且促進(jìn)其萎縮。PDL作為治療增生性瘢痕最常見的一種激光，療效確切，治療采用低能量多次重復(fù)治療，對于膚色深的患者，能量密度應(yīng)降低10%。最常見的副反應(yīng)是持續(xù)幾天到1周左右的紫癜，故服用抗凝血藥物或抗血小板藥物的患者需停藥1周以上，防止治療后出現(xiàn)持續(xù)紫癜反應(yīng)。

2 可調(diào)脈寬倍頻Nd:YAG 532nm激光

譚軍等[5]采用可調(diào)脈寬倍頻Nd:YAG 532nm激光（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光設(shè)備有限公司，Versapulse C激光儀）治療患者紅色增生期瘢痕90例，激光參數(shù)：脈寬20～40ms，能量密度22～40J/cm2，光斑直徑3mm，每次治療后癥狀和體征均有所減輕，4次治療后手術(shù)切口條形瘢痕的顯效率為96%，總有效率100%，挫傷及燒傷后片狀瘢痕顯效率70%，總有效率90%；瘢痕的大小形狀是決定治療效果的重要因素，面積大、損傷大則修復(fù)難，大部分瘢痕經(jīng)過3～4個月的治療即到達(dá)顯效，與常用的藥物壓迫等治療需要半年左右比較，具有明顯優(yōu)勢。Leyda 等[6]為了證明可調(diào)脈寬倍頻Nd:YAG 532nm激光治療伴有色素沉著的增生性瘢痕的有效性，并與585nm PDL相比較，結(jié)果顯示585nmPDL與可調(diào)脈寬倍頻Nd:YAG 532nm治療合并色素沉著的增生性瘢痕均有效，差異無顯著性，但Nd:YAG 532nm激光可能更適用于治療瘢痕顏色特別深的患者。Nd:YAG激光治療增生性瘢痕應(yīng)用較早，療效肯定，治療原理與PDL相似、在組織中穿透深度適中、脈沖寬度可調(diào)，并且可選擇性抑制瘢痕中膠原的合成和Ⅰ型前膠原基因的表達(dá)[7]，動物實驗證明Nd:YAG激光能促進(jìn)兔耳增生性瘢痕萎縮、顯著降低VEGF的表達(dá)[8]。Nd:YAG 532nm激光優(yōu)點在于其熱損傷小、術(shù)后紫癜等副反應(yīng)風(fēng)險降低、恢復(fù)期短，對比PDL更適合于瘢痕顏色特別深的患者。

3 氣化型點陣激光（ablative fractional laser，AFL）

氣化型激光的靶目標(biāo)是水，組織中的水吸收光后在瞬間被加熱到100℃以上，作用于皮膚時氣化表皮及不同深度的真皮，使皮膚產(chǎn)生氣化坑，故也稱為剝脫性激光；非氣化型激光的靶目標(biāo)也是水，但光束僅僅使皮膚真皮層產(chǎn)生熱變性，沒有皮膚氣化坑的形成，故也稱非剝脫性激光。前者主要為CO2激光和鉺激光，后者主要是波長為1320～1550nm范圍內(nèi)的激光。以上兩類激光用于整形外科面部年輕化、痤瘡瘢痕、外科瘢痕等治療時，分別因其副反應(yīng)（瘢痕、紅斑、恢復(fù)時間長等）和療效不明顯等使其推廣受到限制，點陣激光技術(shù)有效地改善了以上問題[9]。

點陣激光作用于瘢痕時產(chǎn)生矩陣狀排列的微熱損傷，會刺激皮膚重新均勻地啟動修復(fù)程序，最終使包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和重建，達(dá)到治療目的[10]。譚軍等報道點陣CO2激光治療各類瘢痕的療效評價，采用點陣CO2激光治療各類瘢痕（包括增生性瘢痕）患者共計166例治療兩次，總有效率96%，顯效率62%，其中增生性瘢痕總有效率80%，推測與點陣CO2激光治療后重新啟動了瘢痕生理性愈合過程有關(guān)[11]。Scrimali[12]報道其對8名患者共12處增生性瘢痕及瘢痕疙瘩行點陣CO2激光治療，治療后4周復(fù)診評估治療效果，治療結(jié)束后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)治療有效率100%，并且能有效減少瘢痕復(fù)發(fā)。Alexiades[13] 報道，對外傷或手術(shù)6～10周后的傷口行激光皮表重建術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)傷口改善非常明顯，副作用包括持續(xù)1～4個月不等的紅斑、色素沉著異常，色素沉著發(fā)生率最高達(dá)36%，尤其在Fizpatrick分型Ⅲ～Ⅵ的皮膚更易發(fā)生。氣化型激光治療后創(chuàng)面的護(hù)理尤為重要，因皮膚氣化后表皮屏障作用及真皮層受損，使皮膚色素改變、感染、瘢痕的風(fēng)險增加。點陣光熱作用理論雖然降低了此類風(fēng)險，但是對比國內(nèi)外學(xué)者的方法發(fā)現(xiàn)，治療后的創(chuàng)面護(hù)理結(jié)合皮膚再生技術(shù)能夠顯著降低色素沉著的發(fā)生率[11，13]。

鉺激光也是一種常見的氣化型激光，波長為2940nm，組織內(nèi)水的吸收率高（是CO2激光的10～20倍），剝脫更為準(zhǔn)確，對于周圍組織熱損傷小，色素沉著發(fā)生率低，但是其較CO2激光的穿透深度降低，有限的熱損傷區(qū)對膠原的刺激較差，對于增生性瘢痕的療效有限。雖然光斑重疊能夠彌補此缺陷，但是由于其缺乏熱凝止血作用造成的滲血給激光治療術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理帶來不便。鉺激光治療增生性瘢痕有效（有效率50%～90%），但是因其病例數(shù)并不太大，其對增生性瘢痕的治療作用尚需進(jìn)一步研究和證實[14]。點陣鉺激光臨床上更多地將其應(yīng)用于表淺性瘢痕及凹陷性瘢痕的治療。

4 非氣化型點陣激光（non-ablative fractional laser，NAFL）

主要以1550nm鉺玻璃激光為代表，其改善瘢痕色素沉著及厚度的療效顯著[15]。NAFL治療的副反應(yīng)主要在于治療過程中輕度到中度的疼痛、治療后即刻發(fā)生的紅斑、水腫，通常2～4天內(nèi)可消退。Tierney等[16]進(jìn)行了點陣1550nm 鉺玻璃激光（Fraxel RS，Reliant Technologies，Mountain View，CA）與595nm V-beam PDL(Candela Corporation Inc.Wayland，MA)治療外科瘢痕后其色素沉著、厚度、質(zhì)地和外觀的比較，將每處瘢痕分為兩個治療區(qū)，其中一部分行NAFL治療，參數(shù)：能量70mJ（深度1.359mm）、覆蓋面積23%，另一部分行PDL治療，參數(shù)：能量密度7.5mJ/cm2、脈寬4.5ms、光斑10mm×3mm；每次治療時間相隔2周，共治療4次，最終次治療1月后進(jìn)行評分，結(jié)果83.3%的患者認(rèn)為進(jìn)行NAFL治療的一側(cè)效果更為明顯，NAFL治療對瘢痕以上療效均明顯優(yōu)于PDL，差異有顯著性（p＜0.001）。證實了NAFL的優(yōu)點在于能夠安全有效地治療增生性瘢痕，且術(shù)后恢復(fù)時間短、副反應(yīng)發(fā)生率低。值得一提的是，PDL治療瘢痕色素減退無效，但是NAFL對它的有效率在治療結(jié)束后1月達(dá)到65%，對于色素沉著的治療有效率分別為64.2%、45.8%[16]。

Laubach等[17]報道非氣化型點陣激光作用于正常皮膚時不損傷角質(zhì)層，激光作用24h內(nèi)，MTZs深層和周圍的活性細(xì)胞向MTZ遷移進(jìn)行修復(fù)，24h后即可見顯微表皮壞死碎片（Miroscopic eipidermal necrotic debris，MENDs）在表皮層中形成并在此后一周的時間內(nèi)逐漸排出皮膚，表皮MTZs邊緣的角質(zhì)形成細(xì)胞的快速移動可能導(dǎo)致了MENDs的向上運動，HE染色中可見MENDs含有大量的色素，而其下的基底細(xì)胞層的黑素數(shù)量卻減少，本來在基底細(xì)胞層表達(dá)的黑素成為了MENDs的組成部分，MENDs負(fù)載著這些黑素被排出，扮演了“黑素運輸載體”的作用。另外，熱損傷導(dǎo)致真皮層的膠原變性、血管凝固等，引發(fā)膠原及血管的再生、重塑。以上都表明非氣化型激光與氣化型激光一樣，通過熱損傷刺激引起創(chuàng)面的再次愈合而達(dá)到治療效果，但具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。不同的是，AFL的MTZs包括含角質(zhì)層在內(nèi)的表皮全層及不同深度的真皮層，而NAFL不損傷角質(zhì)層，保留了皮膚的屏障作用，愈合更快，降低了感染的風(fēng)險，并且由于真皮中不產(chǎn)生噬黑素細(xì)胞（深膚色人群除外），NAFL治療后產(chǎn)生炎性色素沉著的風(fēng)險也更低。

5 小結(jié)及展望

增生性瘢痕的治療是多樣化的，激光治療的原理大致分為兩類：一類選擇性作用于瘢痕中的血管、抑制瘢痕中微血管形成，達(dá)到抑制瘢痕增生、使瘢痕萎縮的作用，如PDL、Nd：YAG；一類以熱刺激造成瘢痕的可控性損傷，通過創(chuàng)面的再次愈合過程達(dá)到治療的效果，如AFL、NAFL等。后者中的氣化型激光較之前者不僅能夠使瘢痕萎縮，并且能夠直接氣化瘢痕，糾正瘢痕凹凸不平的外觀，此兩者結(jié)合能夠達(dá)到更佳的治療效果[3]。國內(nèi)外也多見強脈沖光（IPL）用于治療增生性瘢痕的報道，Bellew等[18]認(rèn)為IPL與595nmPDL激光治療瘢痕療效相當(dāng)，而IPL對于軟化瘢痕有更明顯的效果，且副反應(yīng)少，光斑大，其作用原理與前者相似。此外，激光治療后創(chuàng)面的修復(fù)也是一個非常值得關(guān)注的問題，在生理性濕潤環(huán)境中，創(chuàng)面能夠依靠皮膚自身的再生修復(fù)本能達(dá)到接近生理性的愈合，使副作用減到最低，達(dá)到最好的治療效果[10，19]。

增生性瘢痕治療越早，療效越佳。對于外科手術(shù)、創(chuàng)傷等造成的瘢痕越來越多的學(xué)者認(rèn)為治療時機(jī)可提前到拆線當(dāng)天或者瘢痕的增生期前，甚至可以在縫合后立即進(jìn)行，文獻(xiàn)報道傷口縫合后立即用810nm二極管激光照射能夠降低炎癥反應(yīng)、增加熱休克蛋白70(HSP70)的表達(dá)從而使細(xì)胞生長因子表達(dá)增多、加速膠原生長，促進(jìn)和改善傷口愈合，能夠使小鼠無毛區(qū)的傷口形成幾乎不可見的瘢痕和患者傷口愈合后無明顯的增生性瘢痕形成[20]。增生性瘢痕的治療可能是長期和反復(fù)的過程，故而我們也希望看到關(guān)于激光治療增生性瘢痕更長隨訪時間的療效報道。激光治療近年來發(fā)展較迅速，尤其以點陣激光治療為主，AFL以CO2點陣激光為代表，NAFL以點陣1550nm 鉺玻璃激光為代表，均對于增生性瘢痕有明顯的療效，NAFL治療后恢復(fù)快，副反應(yīng)較少，而AFL在治療深度上較NAFL有更大的優(yōu)勢。AFL及NAFL大樣本的療效對照研究及治療機(jī)制的研究以及各種激光聯(lián)合治療與單獨治療的對照研究對于臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

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[收稿日期]2012-01-29 [修回日期]2012-03-30

編輯/李陽利