JCI標準體系下PIVAS藥師的作用

摘 要 目的：介紹JCI先進的靜脈配置藥品的管理模式，并總結(jié)在新的管理模式下我院PIVAS藥師工作內(nèi)容，探討藥師在JCI模式下的新作用。方法：按照JCI標準中《藥品使用和管理》的目標和要求，對本院PIVAS藥師在審方、核對、高風(fēng)險藥品管理、藥品保存、差錯處理等各工作環(huán)節(jié)起到的作用和存在的問題進行分析，提出相應(yīng)的改進措施。結(jié)果：通過不斷發(fā)現(xiàn)、核查、改正，總結(jié)等持續(xù)質(zhì)量改進，藥師在靜脈藥物配置中心發(fā)揮藥學(xué)專長，靜脈藥物配置差錯率由2010年的0.033‰降至2011年的0.025‰。差錯率大幅降低，保障病人用藥安全。結(jié)論：通過JCI認證，對我院PIVAS各個工作環(huán)節(jié)存在的問題不斷循序改進，藥師為病人提供更加安全、合理、優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)。

關(guān)鍵詞 國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會 靜脈藥物配置中心 藥品管理

中圖分類號：R952 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)01-0046-03

Role of PIVAS pharmacist in JCI stardard system

SHI Wen-juan，SUN Pei-nan，ZHONG Ming-kang，Wang Bin

（Department of Pharmacy，Huashan Hospital of Fudan University，Shanghai，200040）

ABSTRACT Objectives: To introduce JCI system drug management and the work content of pharmacists under new management mode，and discuss the new role of pharmacist in PIVAS under JCI mode. Methods: According to the objective and standard of drug usage and management in JCI system，the mistakes and problems in verification and check of prescription，high-risk drug management，distributions and corrections were analyzed. Results: The mistake rate decreased to 0.025‰ from 0.033‰ by continuous quality improvement of drug management. Conclusion: Via JCI certification，any pharmacy process in PIVAS could be improved and pharmacists can provide safe，reasonable，and normative pharmacy service for medication.

KEY WORDS Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；PIVAS；drug management

國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）是國際權(quán)威的醫(yī)療認證體系，是美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）的國際版，以病人為中心的“Patient Tracer（病人追蹤法）”被公認為最科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評估手段，其嚴謹?shù)脑u審體系，可以幫助醫(yī)院真正發(fā)現(xiàn)和有效解決影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的問題。

藥師如何在JCI標準體系下的靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）工作中體現(xiàn)價值，是一個值得思索的問題。目前大家往往以一種量化的標準來衡量，例如配發(fā)藥速度、取藥時間長短等，這些可以用處方量等具體數(shù)據(jù)來統(tǒng)計，但并不能全面反映藥師的作用。在新的管理模式下，筆者從以下幾點總結(jié)分析。

1 提高用藥安全性

1.1 審核處方，糾正不合理用藥

JCI標準要求審核醫(yī)囑信息的適宜性，從人員、流程等方面對審方工作進行規(guī)定，指出審方的人員要有足夠的資歷能夠勝任，醫(yī)囑審核內(nèi)容包括藥物、服用劑量、步驟以及給藥途徑的正確性；要排除重復(fù)用藥、潛在的過敏反應(yīng)或敏感現(xiàn)象，藥物與其他藥物或食物之間確有或有潛在的相互作用；患者的體重和其他生理上的狀態(tài)與用藥合理性（禁忌癥）等內(nèi)容。

PIVAS藥師審核醫(yī)囑的干預(yù)措施：1）發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后進行登記，以便部門討論學(xué)習(xí)；2）及時與臨床醫(yī)生取得溝通，反饋不合理用藥情況。3）與臨床醫(yī)生溝通后，如果醫(yī)生不更改不合理醫(yī)囑，藥師拒絕配置。

在新的管理模式下，藥師拒絕不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯減少，從以前每天平均要拒絕10個降至現(xiàn)在每天平均2～3個。為了在實踐工作中能更有力的說服臨床醫(yī)生修改不合理醫(yī)囑，也為了提高藥師審方能力，我院PIVAS藥師會定期進行如下培訓(xùn)：1）定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，如腫瘤藥物常見的不良反應(yīng)及處置、全腸外營養(yǎng)的理論及應(yīng)用等；2）對常用的細胞毒藥物的溶媒選擇、劑量強度等進行總結(jié)，便于審核工作的順利進行；3）在繁忙的日常工作中我們?nèi)圆粩喟才潘巹⒆o士人員外出參加各種有關(guān)靜脈藥物配置的學(xué)習(xí)班和會議交流，關(guān)注國內(nèi)外最新研究動態(tài)。

1.2 認真核對每個藥品確保配置的正確性

相似藥品是配置差錯的重要原因。據(jù)調(diào)查，由于藥名或藥品外觀相似造成配置差錯的比例占整體差錯的1/3以上，同藥名不同規(guī)格的差錯比例占1/4以上[1]。依據(jù)JCI 對于醫(yī)院藥房藥品擺放的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)確保相似藥品盡可能分開擺放， 以減少差錯的發(fā)生；同時在相似藥品貨架的標簽位置做警示標志或文字提示藥師注意，減少因藥品名稱、包裝相似而產(chǎn)生的配置差錯；我們還將所有相似藥品歸納整理，打印成冊，在實習(xí)生、新同事培訓(xùn)期間作為培訓(xùn)資料，大大減少了配置差錯的發(fā)生。

1.3 實時庫存加強藥品管理

每天進行所有藥品盤點，確保藥品數(shù)量出入平衡，通過實時庫存可以及時發(fā)現(xiàn)、查找差錯，并及時改正，從而保障病人用藥安全，避免不必要的藥品損耗。

1.4 高危藥品、細胞毒藥品的管理和配置

我院PIVAS涉及高危藥品、細胞毒藥品幾十個品種，如何管理這些高風(fēng)險藥品是PIVAS日常工作的重中之重。

高危藥物亦稱高警訊藥物，2008年美國的醫(yī)療安全協(xié)會（the Institute for Safe Medication Practices，ISMP）最新修訂公布的高危藥品目錄包含19類高危藥物和13個高危藥物品種，該目錄公布的大部分藥物劑型為注射劑[2]。2001年ISMP確定的排在前5名的高危藥品分別是：胰島素、安眠藥及麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷化鉀、注射用抗凝藥、高濃度氯化鈉注射液（濃度大于0.9 %）[2，3]。

細胞毒藥物，它指在生物學(xué)方面具有危害性影響的藥品，可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖系統(tǒng)、泌尿、肝腎系統(tǒng)的毒害，還有致畸或損害生育功能。由于其在人體內(nèi)作用強度大，刺激性強，在發(fā)揮治療作用的同時，也同時影響了正常細胞的生長繁殖。腫瘤化療藥物幾乎都是細胞毒性藥物。細胞毒藥品不僅易致患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)，也給接觸藥品的工作人員帶來一定危害，PIVAS藥師在配置此類藥物時應(yīng)特別小心謹慎，加強環(huán)節(jié)控制，配合病房護士嚴格執(zhí)行給藥的“5R”原則：病人對（Right patient）、藥品對（Right"drug）、劑量對（Right"dose）、給藥時間對（Right"time）、給藥途經(jīng)對（Right"route），確保準確給藥[4]。

1.4.1 高危藥品、細胞毒藥品的管理

高危藥品、細胞毒藥品區(qū)域設(shè)置色標性警示牌加以區(qū)別。設(shè)置專門區(qū)域或藥架存放高危藥品，不得與其他藥品混合存放。

1.4.2 高危藥品、細胞毒藥品的配置

高危藥品、細胞毒藥品調(diào)配發(fā)放是實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準確無誤。PIVAS藥師可向醫(yī)生、護士提供高危藥品、細胞毒藥品相關(guān)信息，如：不同品種同一療效的比較；適應(yīng)證；用量設(shè)定；注射藥物的配伍變化；藥物保存方法、穩(wěn)定性；不良反應(yīng)表現(xiàn)及發(fā)生率；相互作用；藥物動力學(xué)特點；藥物的禁忌及注意事項等信息。

鑒于高危藥品和細胞毒藥品使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的后果，藥師應(yīng)該更重視此類藥品的審核和配置。藥師實際工作中常遇到2大類不合理醫(yī)囑，一是藥物濃度過量。例如：依托泊苷（5 ml，0.1 g），臨床醫(yī)生在0.9 %氯化鈉注射液250 ml中加入2支依托泊苷，而此藥說明書嚴格規(guī)定本品需要用氯化鈉注射液稀釋，濃度不超過0.25 mg/ml，靜脈滴注時間不少于30 min。表柔比星，臨床醫(yī)生在0.9 %氯化鈉注射液20 ml中加入100 mg表柔比星，此藥說明書嚴格規(guī)定配置終濃度不超過2 mg/ml。二是溶媒的錯誤選擇。例如：卡鉑注射液必須用5%葡萄糖注射液稀釋；奈達鉑注射液不宜用氨基酸輸液，或以pH 5以下的酸性輸液（如電解質(zhì)補液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液）配置。這些工作中的實際問題要求PIVAS藥師必須非常熟悉藥品說明書，牢記任何差錯都會危及病人生命安全，一旦遇到可疑醫(yī)囑，積極主動與病房醫(yī)師聯(lián)系，并查閱相關(guān)資料及時解決問題。

本院PIVAS 高危藥品、細胞毒藥品的配置量由2010年年初的100多袋增至2011年的2 000多袋，藥師應(yīng)該積極開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，應(yīng)對工作量大幅增加帶來的安全隱患，這對高危藥品、細胞毒藥品的用藥安全性問題有著良好的促進作用，同時也將極大地提高患者用藥的有效性和順應(yīng)性。

2 藥品保存

如需低溫保存，藥品保存于冰箱的保鮮層2 ～8 ℃內(nèi)，并做好每日溫度測量（記錄）；對于需避光保存的藥品，在配置后應(yīng)覆蓋避光膜，由于使用中容易產(chǎn)生光毒性，建議輸液中采取避光措施，如采用避光膜和使用避光的輸液器等；配置中心的普通條件保存藥品都控制在室溫條件下，并做好每日的溫度、濕度測量（記錄）。若有異常，立即查找原因，及時調(diào)整，保證藥品質(zhì)量。

3 PIVAS藥師緊密結(jié)合臨床

PIVAS將醫(yī)生、藥師、護士、患者緊密地聯(lián)系在一起，為藥師服務(wù)于臨床搭建了一個平臺。藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)生溝通，以便引起醫(yī)生注意，及時糾正不合理醫(yī)囑。要求做到定期將醫(yī)囑中常存在的問題以藥訊的形式匯總后發(fā)送給臨床醫(yī)生，以便提高藥物應(yīng)用的合理性、有效性和安全性。在實踐過程中發(fā)現(xiàn)藥品說明書并不能作為拒絕疑問醫(yī)囑的唯一根據(jù)，比如常用的氨溴索用量為30～120 mg/d，而臨床最大劑量為300 mg/d，與臨床醫(yī)生溝通后，才得知大劑量的氨溴索可治療急性肺損傷。事實證明，積極主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通，能更好的保證患者的用藥安全，真正體現(xiàn)了以患者為中心的JCI核心理念。

4 差錯和緊急事故的處理

調(diào)配差錯 ( dispensing error，DE) 是指藥劑人員根據(jù)醫(yī)生處方為患者提供藥品時出現(xiàn)的差錯，包括發(fā)出錯誤的藥品、發(fā)出錯誤劑量的藥品或?qū)⑺幤氛`發(fā)給了別的患者等[5]。DE 的發(fā)生通常是由醫(yī)療體系管理缺陷、人為疏忽、程序不當、信息缺乏、教育不足等這些可改善的因素導(dǎo)致的。建立一套組織有序、措施有力的用藥錯誤處理應(yīng)急預(yù)案，以便在差錯事故發(fā)生后，能及時有效地控制事故、解決差錯，降低差錯的惡性影響程度，是靜脈用藥調(diào)配中心的核心任務(wù)之一，可切實起到保護病人和醫(yī)務(wù)工作人員的作用[6]。

與靜脈調(diào)配中心工作有關(guān)的、因錯誤調(diào)配藥品而造成的藥物使用差錯可分為外差和內(nèi)差。內(nèi)差是指將調(diào)配錯誤攔截在靜脈調(diào)配中心內(nèi)的差錯， 反之為外差。發(fā)生內(nèi)差應(yīng)“主動上報，自我糾正”，不能因為任何個人原因?qū)㈠e誤配置的藥品送到病房。通過點賬或病房護士發(fā)現(xiàn)外差應(yīng)積極主動與病房聯(lián)系，病人未用則將輸液拿回，責(zé)任到人；如果病人已使用，則密切關(guān)注病人情況，與醫(yī)生商討治療措施和下一步治療計劃，事后查找原因。發(fā)生差錯重要的不是去追究“誰”出的差錯，而是“為什么”會出差錯，分析引起差錯的主要原因，整理記錄，定期總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)并培訓(xùn)。按照JCI管理理念，我們致力于創(chuàng)造一個重視質(zhì)量、安全及可持續(xù)發(fā)展的工作環(huán)境，為病人提供更安全、合理、優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)[7]。它要求藥師不放過工作中的任何一個微小疑問，提出問題并不斷地循環(huán)改進。

5 結(jié)論

JCI預(yù)審期間讓我們看到了自己與JCI藥品管理標準的差距，在全面改進的同時也深深的明白了PIVAS藥師應(yīng)該通過杜絕不規(guī)范處方和干預(yù)不合理用藥來體現(xiàn)自身更大的價值。在JCI認證過程中，PIVAS按照JCI標準轉(zhuǎn)變了工作的內(nèi)容和模式，這種模式不是對原來管理理念的全面顛覆，而是相互補充，與原來的管理模式相結(jié)合建立全新的藥品質(zhì)量管理體系[8]，在新的管理體系下PIVAS藥師有更大的發(fā)展空間去為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

參考文獻

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（收稿日期：2011-11-20）