局部用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述

局部用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids）品種繁多，效力也并不相等。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)至少熟悉每一局部用糖皮質(zhì)激素制劑效力分級(jí)中的1～2種藥物，以盡可能安全、有效地使用此類(lèi)藥物治療對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)答的皮膚疾患。在處方局部用糖皮質(zhì)激素時(shí)，醫(yī)師必須在正確診斷疾病的基礎(chǔ)上再考慮擬選用藥物的效力分級(jí)、制劑劑型、用藥頻率、治療期限和不良反應(yīng)。局部用糖皮質(zhì)激素的療效和不良反應(yīng)都直接源自藥物的抗炎性質(zhì)，但臨床迄今還未證實(shí)其中何種藥物具有最好的療效-風(fēng)險(xiǎn)比。

1 適應(yīng)證

在選用某種局部用糖皮質(zhì)激素時(shí)，正確診斷皮膚疾患非常重要。此外，由于局部用糖皮質(zhì)激素會(huì)使真菌感染惡化，故為明晰到底是應(yīng)選用局部用糖皮質(zhì)激素還是抗真菌藥物治療，醫(yī)師可先進(jìn)行皮膚刮擦和氫氧化鉀試驗(yàn)。局部用糖皮質(zhì)激素治療以過(guò)度增生、炎癥和累及免疫學(xué)為特征的皮膚疾患有效，對(duì)燒傷和瘙癢性損害也具有癥狀緩解作用。

局部用糖皮質(zhì)激素被用于治療多種皮膚疾患（表1），但其中只有一小部分曾經(jīng)臨床研究并被確認(rèn)有效。例如，極高效或高效局部用糖皮質(zhì)激素單用或再聯(lián)合使用其它局部用藥物已成為牛皮癬（銀屑病）治療的基石。極高效或高效局部用糖皮質(zhì)激素治療硬化性苔癬、大庖性類(lèi)天皰瘡、落葉型天皰瘡和累及皮膚區(qū)域有限的白癜風(fēng)亦有效。斑形脫發(fā)通常具自限性，使用極高效局部用糖皮質(zhì)激素治療可能有效，但隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果并不一致。

中至高效局部用糖皮質(zhì)激素治療兒童和成人特應(yīng)性皮炎和濕疹以及包莖和急性輻射性皮炎有效。

局部用糖皮質(zhì)激素也可能對(duì)其它皮膚疾患有效，包括黑斑病、慢性特發(fā)性蕁麻疹、嬰兒肢端膿庖病、學(xué)齡前期陰唇粘連和經(jīng)皮睪丸酮（testosterone）貼膏誘導(dǎo)的皮膚刺激等。不過(guò)，支持使用局部用糖皮質(zhì)激素治療這些皮膚疾患的臨床數(shù)據(jù)均僅來(lái)自小型、低水平或非對(duì)照研究。

2 劑型

局部用糖皮質(zhì)激素的效力可能因其制劑的處方不同而發(fā)生一定的變化，其中有些劑型應(yīng)僅用于體表的某些區(qū)域。總的來(lái)說(shuō)，局部用糖皮質(zhì)激素油膏因潤(rùn)滑性高，封閉性也較其它劑型好，所以最常用于治療干性或厚重的角化過(guò)度性損害。油膏的封閉性質(zhì)亦能改善糖皮質(zhì)激素的吸收。但油膏不應(yīng)用于多毛區(qū)域；用于擦爛區(qū)域如腹股溝、臀裂處和腋窩等時(shí)還會(huì)引起皮膚浸軟和毛囊炎。油膏的主要缺點(diǎn)是油膩性，這可能導(dǎo)致患者依從性不良。

乳膏是水懸浮在油中形成的混合物，潤(rùn)滑性良好，并可滲透至皮膚內(nèi)而起到美容效果。不過(guò)，就同一種局部用糖皮質(zhì)激素來(lái)說(shuō)，乳膏的效力不如油膏。此外，乳膏通常含有防腐劑，故可能引起刺激和針刺感以及變應(yīng)反應(yīng)。但乳膏具有干燥效應(yīng)，治療急性滲出性炎癥的療效很好。乳膏也能用于擦爛區(qū)域，這是油膏所不具有的優(yōu)點(diǎn)。

洗劑和凝膠的油膩性和封閉性在所有局部用糖皮質(zhì)激素劑型中最低。洗劑中含有乙醇，對(duì)滲液性損害具有干燥效應(yīng)。洗劑易于滲透且殘留量低，故可用于多毛區(qū)域。凝膠具有膠凝物樣的黏稠度，這對(duì)如毒葛相關(guān)皮炎等滲出性炎癥有益。凝膠干燥迅速，能用于頭皮或其它多毛區(qū)域。

泡沫劑、摩絲和洗發(fā)水（香波）亦能用于頭皮和多毛區(qū)域，并具有易于使用或涂布的優(yōu)點(diǎn)。但泡沫劑因生產(chǎn)工藝關(guān)系，售價(jià)相對(duì)較貴。

由于水合作用通常會(huì)促進(jìn)糖皮質(zhì)激素對(duì)皮膚的滲透，故在淋浴或洗浴后使用局部用糖皮質(zhì)激素能夠提高其有效性。對(duì)用藥區(qū)域予于封閉也能提高糖皮質(zhì)激素的滲透性，且此方法可用于所有局部用糖皮質(zhì)激素制劑。有關(guān)研究顯示，與干裸皮膚相比，使用簡(jiǎn)單的塑料保鮮膜覆蓋就能使糖皮質(zhì)激素的滲透性提高7倍之多。但封閉法一般應(yīng)僅用于夜間，同時(shí)不可用于面部或擦爛區(qū)域。需注意的還有，封閉法的使用可能導(dǎo)致迅速發(fā)生皮膚刺激、毛囊炎和感染等不良反應(yīng)，故應(yīng)告誡患者密切監(jiān)測(cè)治療區(qū)域。

3 效力

測(cè)定局部用糖皮質(zhì)激素效力的首選和最常用方法為血管收縮試驗(yàn)，后者根據(jù)正常、健康個(gè)體用藥后發(fā)生的皮膚血管收縮程度（亦稱(chēng)“熱燙效應(yīng)”）將局部用糖皮質(zhì)激素制劑分成數(shù)級(jí)。血管收縮試驗(yàn)是預(yù)測(cè)局部用糖皮質(zhì)激素臨床療效的一種有用、但缺點(diǎn)也明顯的方法，因?yàn)檫@類(lèi)藥物的抗炎效力還受到制劑劑型、用藥頻率和治療期限等因素的顯著影響。通過(guò)比較臨床結(jié)果或療效-安全性比來(lái)進(jìn)行局部用糖皮質(zhì)激素制劑的效力分級(jí)可能更有實(shí)際指導(dǎo)意義。遺憾的是，目前并不存在局部用糖皮質(zhì)激素的這種效力分級(jí)系統(tǒng)。

局部用糖皮質(zhì)激素制劑的效力現(xiàn)按血管收縮試驗(yàn)數(shù)據(jù)分為7級(jí)，即從極高效的1級(jí)到最低效的7級(jí)（表2）。必須說(shuō)明的是，即使是同一種局部用糖皮質(zhì)激素，由于生產(chǎn)廠商、特別是具體處方和工藝不同，其各制劑間的效力和臨床療效也可能存在一定的差異。

在各效力分級(jí)局部用糖皮質(zhì)激素中，低效（6級(jí)）和最低效制劑是長(zhǎng)期使用、大體表區(qū)域使用、面部或皮膚較薄體表區(qū)域使用以及兒童使用的最安全局部用糖皮質(zhì)激素。效力更強(qiáng)的局部用糖皮質(zhì)激素制劑適宜治療較嚴(yán)重的皮膚疾患以及用于手掌和腳底等皮膚較厚的體表區(qū)域。至于極高效和高效（2級(jí)）局部用糖皮質(zhì)激素制劑，它們不應(yīng)用于面部、腹股溝和腋窩等區(qū)域或采用封閉法用藥，除非情況特殊且僅短期使用。

4 用藥頻率和治療期限

大多數(shù)局部用糖皮質(zhì)激素都以一日1次或2次方案用藥，而更頻繁地用藥并不能達(dá)到更好的臨床結(jié)果。當(dāng)然，局部用糖皮質(zhì)激素治療的最佳用藥方案也可通過(guò)試驗(yàn)確定，以期能在最低用藥頻率的基礎(chǔ)上即獲得充分的治療療效。

長(zhǎng)期使用局部用糖皮質(zhì)激素會(huì)誘導(dǎo)發(fā)生耐量和快速抗藥反應(yīng)（tachyphylaxis）。因此，極高效局部用糖皮質(zhì)激素不應(yīng)連續(xù)使用超過(guò)3周。若需更長(zhǎng)時(shí)間地用藥，則可在將滿3周時(shí)先采取逐漸減少用藥頻率以避免疾病癥狀反彈、然后停藥至少1周后再恢復(fù)治療的方法。這種間歇性用藥方案能夠長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)行或直至疾病癥狀完全消退，其目的是最大程度地減少局部用糖皮質(zhì)激素的潛在不良反應(yīng)。不過(guò)，對(duì)低效至高效局部用糖皮質(zhì)激素，只要它們不用于擦爛區(qū)域、面部和頸部或以封閉法用藥，連續(xù)使用3個(gè)月以內(nèi)均罕有不良反應(yīng)。

局部用糖皮質(zhì)激素用于特定體表區(qū)域的制劑量可使用“指尖單位”方法予于確定。一個(gè)“指尖單位”被定義為能自指尖攤薄至指節(jié)第一折痕處的量，大致約合0.5 g。局部用糖皮質(zhì)激素制劑用于不同體表區(qū)域疾病治療的“指尖單位”數(shù)也不同（表3），而這對(duì)保證獲得療效、同時(shí)又避免提高不良反應(yīng)發(fā)生率非常重要。

5 不良反應(yīng)

長(zhǎng)期使用局部用糖皮質(zhì)激素可能引起不良反應(yīng)（表4）。為減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，至少極高效局部用糖皮質(zhì)激素應(yīng)僅短期使用。

局部用糖皮質(zhì)激素治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是皮膚萎縮。所有局部用糖皮質(zhì)激素都能誘導(dǎo)皮膚萎縮，但使用較高效的局部用糖皮質(zhì)激素制劑、采用封閉法用藥、用于皮膚較薄區(qū)域或老年患者時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)更大，而用于面部、手背或擦爛區(qū)域時(shí)的發(fā)生率最高。局部用糖皮質(zhì)激素的皮膚萎縮不良反應(yīng)通常會(huì)在停藥后自行消退，但可能需要耗時(shí)數(shù)月之久。此外，與局部用維甲酸（tretinoin）0.1%制劑聯(lián)合使用亦能減少長(zhǎng)期使用局部用糖皮質(zhì)激素所誘導(dǎo)的皮膚萎縮發(fā)生率。局部用糖皮質(zhì)激素的其它常見(jiàn)不良反應(yīng)包括永久性皮膚萎縮、毛細(xì)管擴(kuò)張和細(xì)紋等。

局部用糖皮質(zhì)激素治療也能導(dǎo)致色素減退。雖然這種色素減退在具深色膚色人中更明顯，但卻能發(fā)生在所有皮膚類(lèi)型上。不過(guò)，在終止使用局部用糖皮質(zhì)激素后，通常會(huì)發(fā)生色素再沉著。

使用極高效和高效局部用糖皮質(zhì)激素還可能因全身吸收而引起下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、青光眼、股骨頭膿毒性壞死、高血糖癥和高血壓等，但這些全身不良反應(yīng)的發(fā)生率極低。依據(jù)上市后安全性回顧結(jié)果，使用局部用糖皮質(zhì)激素制劑治療的最常報(bào)告不良反應(yīng)是皮膚刺激（發(fā)生率為66%）、膚色改變（15%）、細(xì)紋或皮膚萎縮（15%），其中較高效的局部用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)發(fā)生率更高一些。

（吳焱 編譯）

（收稿日期：2011-06-09）