腹腔鏡聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫療效分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效。 方法 將239例經(jīng)腹腔鏡保守治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者分為三組：未用藥物組（對照組）73例，GnRH-a組52例，孕三烯酮組114例，分析三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及兩種藥物的副作用發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)后隨訪18～42個月，對照組復(fù)發(fā)率高于GnRH-a組和孕三烯酮組（P ＜ 0.05﹚，GnRH-a組與孕三烯酮組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），但GnRH-a組副作用發(fā)生率低于孕三烯酮組。 結(jié)論 腹腔鏡保守治療術(shù)后應(yīng)用GnRH-a類藥物或孕三烯酮膠囊均可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)率，但GnRH-a類藥物副作用發(fā)生率明顯低于孕三烯酮。

[關(guān)鍵詞] 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；腹腔鏡；GnRH-a類藥物；孕三烯酮

[中圖分類號] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0159-02

Efficacy of laparoscopic surgery and post-operation medicine for ovarian endometrioma

GENG Suling GAO Xiang HAN Yina SHEN Airong

Department of Obstetrics and Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of laparoscopic surgery and post-operation medicine for ovarian endometrioma. Methods All of 239 patients with ovarian endometrioma who were treated with ovarian cystectomy performed by laparoscopy were divided into three groups: untreated group， GnRH-a group， gestrinone group. The recurrence rate of the three groups and the side effects of the two kinds of medicine were compared. Results All the patients were followed up for 18 to 42 months， and the incidence of recurrence in the untreated group was higher than in GnRH-a group and gestrinone group (P ＜ 0.05)， but there was no statistically significant difference between GnRH-a group and gestrinone group (P ＞ 0.05). The incidence of side effect in GnRH-a group was lower than gestrinone group. Conclusion Laparoscopic surgery is an effective way to treat ovarian endometrioma， and the use of GnRH-a or gestrinone after operation can reduce the incidence of recurrence， but the incidence of side effect in the gestrinone group is higher.

[Key words] Ovarian endometrioma; Laparoscopy; GnRH-a; Gestrinone

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的一種類型[1]，多發(fā)生在育齡期婦女，以痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)。目前手術(shù)尤其是腹腔鏡保守性手術(shù)，因其在癥狀改善和利于受孕方面優(yōu)于藥物，而被認(rèn)為是首選治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，2年復(fù)發(fā)率為21.5%，5年復(fù)發(fā)率為40%～50%[2]，因此，術(shù)后藥物治療非常必要。本文對腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2009年12月在我院婦科診治并經(jīng)病理診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者239例，年齡19～40歲，平均（31±5）歲，所有患者均行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。囊腫位于左側(cè)卵巢者98例，位于右側(cè)者81例，侵犯雙側(cè)卵巢者60例；囊腫直徑3～13 cm，平均（5.1±1.8） cm。78例患者無任何癥狀，僅在彩超檢查時發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，112例存在痛經(jīng)癥狀，33例出現(xiàn)非經(jīng)期間斷下腹痛，15例同時存在痛經(jīng)及非經(jīng)期下腹痛，另有1例卵巢囊腫自發(fā)破裂出現(xiàn)突發(fā)下腹痛。合并不孕的患者57例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連者159例。

1.2 治療及隨訪

所有患者均成功剝離卵巢囊腫，首先恢復(fù)盆腔正常解剖，對于囊腫較大、卵巢破壞較嚴(yán)重者囊腫剝除后可吸收線縫合皮質(zhì)止血及卵巢整形。73例患者拒絕應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物；52例術(shù)后皮下注射GnRH-a類藥物，每28天一次，每次3.75 mg，共4個周期；114例術(shù)后口服孕三烯酮每周2次，每次2.5 mg，4周1個療程，共4個療程。三組患者年齡、囊腫大小及用藥時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。囑患者術(shù)后1個月、3個月及以后每6個月復(fù)查彩超，用藥期間定期復(fù)查肝功能。術(shù)后電話隨訪了解患者癥狀緩解、復(fù)發(fā)及藥物副作用情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及復(fù)發(fā)率

有癥狀患者共161例，其中術(shù)后癥狀減輕或完全消失者117例，有效率72.7%。術(shù)后隨訪18～42個月，共有46例復(fù)發(fā)，卵巢囊腫復(fù)發(fā)最大者3 cm×2 cm，均未再次手術(shù)，總復(fù)發(fā)率為19.2%；復(fù)發(fā)時間為術(shù)后2～30個月，平均（17±4）個月。

2.2 術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的效果比較

術(shù)后未用任何預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的73例患者為對照組，肌注GnRH-a類藥物4個周期的52例為GnRH-a組，口服孕三烯酮4個療程的114例者為孕三烯酮組，三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較見表1。表1結(jié)果顯示：對照組復(fù)發(fā)率高于GnRH-a組（χ2=4.541，P = 0.033）和孕三烯酮組（χ2=4.093，P = 0.043），GnRH-a組復(fù)發(fā)率與孕三烯酮組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.151，P = 0.697）。

2.3 預(yù)防復(fù)發(fā)藥物副作用比較

GnRH-a組52例中有8例出現(xiàn)副作用（15.4%），主要表現(xiàn)為圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、煩躁等，應(yīng)用小劑量雌激素反加療法治療后癥狀緩解。孕三烯酮組114例中共有48例出現(xiàn)副作用（42.1%），相對較常見癥狀為痤瘡（16例）、體重增加（21例）及水腫（5例），不常見的為圍絕經(jīng)期癥狀（3例）、陰道點(diǎn)滴出血（2例）及頭暈（1例），大多數(shù)患者癥狀較輕，于停藥后2～12個月內(nèi)消失，僅有1例因無法耐受副作用而改用GnRH-a類藥物，另有部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，在加用保肝藥物后好轉(zhuǎn)。孕三烯酮組副作用的發(fā)生率明顯高于GnRH-a組（χ2=11.406，P = 0.001）。

3 討論

3.1 術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的必要性

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)治療包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，而隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，以明確診斷、減滅病變、分離粘連、減輕癥狀和促進(jìn)生育為目的保守性腹腔鏡手術(shù)，已成為處理子宮內(nèi)膜異位癥的首選手術(shù)方式[3]。但是保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，2年復(fù)發(fā)率為21.5%，5年復(fù)發(fā)率為40%～50%[2]。我們觀察的患者均采用腹腔鏡保守手術(shù)治療，其中拒絕用藥的患者73例，隨訪期間累計復(fù)發(fā)率28.8%。關(guān)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)原因的研究很多，Vignali M等[4]通過觀察子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)時的情況，發(fā)現(xiàn)深部內(nèi)異癥復(fù)發(fā)部位多在上次手術(shù)部位。Exacoustos C等[5]曾報道62例子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)患者中，50例（80.6%）發(fā)生在同側(cè)卵巢，7例（11.3%）發(fā)生在對側(cè)卵巢，而5例（8.1%）發(fā)生在雙側(cè)卵巢。由此推測子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的可能原因是術(shù)中肉眼難以發(fā)現(xiàn)的殘留的異癥病灶在卵巢激素的刺激下繼續(xù)生長，術(shù)后通過應(yīng)用藥物可以促使遺留內(nèi)異灶萎縮、壞死，從而預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.2 GnRH類藥物及孕三烯酮預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)

本研究共有52例術(shù)后應(yīng)用GnRH-a類藥物4個周期，術(shù)后復(fù)發(fā)率13.5%，低于未用藥的對照組28.8%（P ＜ 0.05），考慮GnRH-a類藥物能與垂體GnRH受體高效率地結(jié)合，持續(xù)應(yīng)用能使GnRH受體下調(diào)和脫敏，卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，起到“藥物性卵巢切除”的作用，出現(xiàn)卵巢卵巢激素水平明顯下降，殘留病灶失去激素支持而萎縮、壞死，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，也有研究表明其通過降低異位子宮內(nèi)膜組織間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生IL-6發(fā)揮作用[6]。因其能明顯抑制卵巢分泌雌激素，長期應(yīng)用后可出現(xiàn)低雌激素癥狀，本研究隨訪的患者中8例出現(xiàn)潮熱、煩躁等圍絕經(jīng)期癥狀（發(fā)生率15.4%），應(yīng)用小劑量雌激素反加療法治療后癥狀緩解。孕三烯酮為19-去甲睪酮甾體類藥物，具有抗孕激素和抗雌激素作用，并有雄激素樣活性，能抑制FSH、LH峰值并減少LH均值，使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮、吸收，達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的，其主要副作用與其雄激素樣活性相關(guān)，如痤瘡、體重增加、鈉水潴留及乳房縮小等，這些癥狀多在停藥后恢復(fù)正常，但降低了患者的依從性。本研究分析了114例術(shù)后口服孕三烯酮4個療程的患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率15.8%，較對照組低（P ＜ 0.05），而與GnRH-a組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），共有48例出現(xiàn)副作用（42.1%），高于GnRH-a組，且有1例因無法耐受副作用而改用GnRH-a類藥物。

總之，本研究提示腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a類藥物或孕三烯酮較單純手術(shù)治療能更有效地降低子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)率，GnRH-a類藥物與孕三烯酮預(yù)防復(fù)發(fā)的效果比較無顯著差別，因此術(shù)后應(yīng)建議患者應(yīng)用GnRH-a類藥物或孕三烯酮以預(yù)防卵巢囊腫復(fù)發(fā)。而對于有生育要求的年輕患者術(shù)后可暫緩藥物治療，囑其盡早妊娠。

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（收稿日期：2011-12-31）