布托啡諾與芬太尼復(fù)合布比卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的比較

[摘要] 目的 比較布托啡諾與芬太尼復(fù)合布比卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果。 方法 200例初產(chǎn)婦隨機(jī)均分為0.12%布比卡因＋0.02 mg/mL布托啡諾組（A組）和0.12%布比卡因＋2 μg/mL芬太尼組（B組）。比較兩組鎮(zhèn)痛效果、Bromage評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間及Apgar評(píng)分。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后30、60 min視覺模擬評(píng)分低于鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛效果明顯，但兩組間30、60 min相比較視覺模擬評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。兩組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 布比卡因復(fù)合布托啡諾硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果好，產(chǎn)婦和新生兒不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 布托啡諾；芬太尼；布比卡因；分娩；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）06-0090-02

A comparison of patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine combined with Butorphanol to fentanyl for labor analgesia

ZHANG Wangping

Department of Anesthesiology，Jiaxing Women and Children's Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with bupivacaine combined with butorphanol to fentanyl for labor analgesia. Methods Two hundred pregnancy 1iparous parturients undergoing PCEA were equally randomized to receive 0.12% bupivacaine with butorphanol 0.02 mg/mL (group A) or with 2 μg/mL fentanyl (group B). The analgesia efficacy， Bromage scores，labor duration and Apgar scores were observed. Results Visual analog scale was lower than that after PCEA in groups each， it was similiar in group A than that in group B from 30 min to 60 min during PCEA (P ＞ 0.05). There were no significant differences in Bromage scores，labor duration，labor mode and Apgar score between two groups during PCEA. No parturient had serious side effects in two groups. Conclusion PCEA with bupivacaine combined with butorphanol is as well as that with fentanyl for labor analgesia with less side effects.

[Key words] Butorphanol; Fentanyl; Bupivacaine; Labor; Analgesia

硬膜外鎮(zhèn)痛是目前分娩鎮(zhèn)痛的主要方式，常規(guī)采用低濃度的局麻藥聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物，以減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本文通過與芬太尼復(fù)合布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的比較，觀察布托啡諾復(fù)合布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果以及對(duì)產(chǎn)程，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和新生兒Apgar評(píng)分等因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年9月～2011年2月收治的200例足月待產(chǎn)、單胎，頭位，要求實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書的初產(chǎn)婦，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～35歲，無宮縮乏力及妊娠合并癥，無胎兒宮內(nèi)窘迫，無硬膜外隙神經(jīng)阻滯禁忌證，經(jīng)檢查評(píng)估可以從陰道自然分娩的產(chǎn)婦，隨機(jī)分成兩組（n = 100）：A組采用0.12%布比卡因+0.02 mg/mL布托啡諾硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，B組采用0.12%布比卡因+2 μg/mL芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重、孕周等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0．05）。

1．2 鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后，當(dāng)宮口開至2～3 cm時(shí)，經(jīng)L2～3 間隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外導(dǎo)管3 cm并固定，回抽無腦脊液及血液后經(jīng)硬膜外注入2% 利多卡因3 mL作為試驗(yàn)量，無脊麻征象后，連接電子鎮(zhèn)痛泵（江西奧格蘭醫(yī)療器械公司生產(chǎn)），負(fù)荷量6 mL，維持量8 mL/h，PCA 6 mL/次，鎖定15 min。A組用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注0.12%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司，H31022840 25 mg/5 mL）+0.02 mg/mL布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，H20020454 1mg/mL)；B組持續(xù)輸注0.12% 布比卡因+2 μg/mL芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，H20003688 0.5mg/10mL）復(fù)合液。宮口開全時(shí)停止給藥。

1．3 觀察指標(biāo)

分別記錄鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30、60 min、隨后每小時(shí)至胎兒娩出時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），采用Bromage評(píng)分（0=正常無麻痹，能抬高下肢；1=不能抬高下肢，但能運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)；2=不能運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)，但能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3=不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)）評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，產(chǎn)程中以胎心監(jiān)護(hù)儀（SONICAID TEAM）連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率，并記錄產(chǎn)程時(shí)間、不良反應(yīng)、分娩方式及胎兒娩出后1、5 min的Apgar評(píng)分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13．0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦實(shí)施鎮(zhèn)痛前疼痛劇烈（VAS評(píng)≥7分），鎮(zhèn)痛后5～10 min后疼痛開始緩解，30 min后產(chǎn)婦僅感輕度疼痛，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30、60 min VAS評(píng)分與鎮(zhèn)痛前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為14.96，12.74，P < 0.01），但兩組間30、60 min 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值為1.472，P >0．05），兩組間相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值為1.274，P > 0．05），見表1。兩組產(chǎn)婦胎心監(jiān)護(hù)圖分析顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛未影響胎心的變化。第一產(chǎn)程（活躍期）時(shí)間兩組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t ＝ 1.683，P > 0．05），第二、三產(chǎn)程時(shí)間相比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為1.247，1.813，P > 0．05）；兩組間產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F ＝1.317，P > 0．05）及新生兒Apgar評(píng)分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F ＝ 1.329，P > 0．05)，見表2。兩組產(chǎn)婦無一例發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。A組產(chǎn)婦順產(chǎn)62例（62%），陰道助產(chǎn)30例（30%），轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8例（8%）；B組產(chǎn)婦順產(chǎn)59例（59%），陰道助產(chǎn)31例（31％），轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)10例（10%），兩組相比較剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.244， P > 0．05），剖宮產(chǎn)主要原因?yàn)樘壕狡龋ˋ組5例，B組6例）、頭盆不稱（A組2例，B組3例）和產(chǎn)程延長(zhǎng)兩組各1例（實(shí)際剖宮產(chǎn)原因中胎兒窘迫無一例發(fā)生）。A組產(chǎn)婦中有1例發(fā)生惡心，無嘔吐，寒顫1例，無皮膚瘙癢：B組產(chǎn)婦1例惡心、嘔吐，寒顫2例，無其他不良反應(yīng)，A組1例惡心給予吸氧，加快輸液后緩解， B組1例惡心，嘔吐吸氧后好轉(zhuǎn)，寒顫無須處理，均自愈，見表3。

3 討論

自1973年以來，國(guó)外學(xué)者相繼發(fā)現(xiàn)在腦內(nèi)和脊髓內(nèi)存在阿片類受體，隨著脊髓膠質(zhì)區(qū)阿片類受體的發(fā)現(xiàn)，近來提出了椎管內(nèi)給藥途徑。小劑量注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下間隙，可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌癥患者鎮(zhèn)痛。此種給藥途徑的常見并發(fā)癥是尿潴留和皮膚瘙癢，最重要的并發(fā)癥是延遲性呼吸抑制，雖然發(fā)生不多，但難以預(yù)防或預(yù)測(cè)，以致在很大程度上抑制了這種鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用[1]。

布比卡因具有使感覺與運(yùn)動(dòng)分離的作用，引起血液動(dòng)力學(xué)變化較小，且低濃度幾乎不引起血壓變化，阿片類藥物使疼痛傳遞受抑制或減少痛覺沖動(dòng)傳入，提高機(jī)體的痛閾，布比卡因復(fù)合阿片類藥物被廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛[2]。硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，可通過阻斷傷害刺激的傳人和交感神經(jīng)的傳出，有效減輕了產(chǎn)婦的疼痛，消除緊張的情緒，避免了少數(shù)產(chǎn)婦由于疼痛緊張而致胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窘迫的可能性，由于產(chǎn)道肌肉的放松，胎頭下降阻力減小，使輕度頭盆不稱者多能經(jīng)陰道分娩，還能積極配合醫(yī)護(hù)人員，加快分娩效率。

枸櫞酸芬太尼是哌替啶的半合成派生物，與哌替啶和嗎啡比較，芬太尼鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)、作用持續(xù)時(shí)間短（30～60 min）。產(chǎn)婦應(yīng)用后惡心和呼吸抑制發(fā)生少。目前有多種藥物和技術(shù)可以緩解或消除疼痛，但尚無一種理想方法。布托啡諾為完全人工合成的混合性阿片受體激動(dòng)拮抗藥，布托啡諾主要作用于κ受體，而κ受體主要分布于脊髓，激動(dòng)后只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用而不抑制呼吸，芬太尼主要作用于μ受體，μ受體主要分布于腦干，分為μ1和μ2受體：阿片類藥物的鎮(zhèn)痛，作用幾乎全部源于激動(dòng)μ1受體，μ2受體受體激動(dòng)主要與不良反應(yīng)相關(guān)，如惡心嘔吐、呼吸抑制等[3]。布托啡諾為阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，與κ受體中度親和而與δ受體親和小，因此具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，而很少產(chǎn)生煩躁不安等[4]。布托啡諾與芬太尼具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但惡心嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等副作用要明顯減少。布托啡諾和芬太尼均可引起輕度的呼吸抑制，不會(huì)給新生兒帶來不良反應(yīng)。

低濃度布比卡因復(fù)合布托啡諾持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，效果明顯，運(yùn)動(dòng)阻滯弱，治療劑量不抑制呼吸，不影響產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分。避免μ受體激動(dòng)產(chǎn)生對(duì)胎兒呼吸抑制的影響，雖然發(fā)生不多，但難以預(yù)防或預(yù)測(cè)。兩種方式對(duì)產(chǎn)婦分娩期間的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，自然分娩成功率及新生兒的影響無明顯差別。

總之，布托啡諾復(fù)合布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，效果確切，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯弱，對(duì)產(chǎn)程及母嬰無不良影響，是一種較為實(shí)用的分娩鎮(zhèn)痛方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 段世明，鄭斯聚.麻醉藥理學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：51-52.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：75-76.

[3] 段世明，鄭斯聚.麻醉藥理學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：51-52.

[4] Chu CC，Chen JY，Chea CS，et a1．The efficacy and safety of transnasal butorphanol for post operative pain control following lower laparoscopic surgery[J]．Acta anaesthesia，Taiwan，2004，42(4)：2034．

（收稿日期：2011-09-28）