跟骨骨折的治療概述

[摘要] 本文通過簡單回顧跟骨骨折的研究歷史，扼要闡述其機制及分型，并結合跟骨骨折預后的相關影響因素對跟骨骨折的保守治療、閉合復位、切開復位等各種治療方法作比較。筆者認為在術中C臂透視的情況下，對跟骨進行撬撥復位空心螺釘內固定，并于骨缺損處植入適量的同種異體骨，是一種值得提倡的治療方法。因為這種方法既可有效恢復跟骨后關節面的平整，改善跟骨的整體外形，又可明顯減少傷口感染、骨壞死等各種并發癥的發生，患者術后可較快恢復正常的工作和生活。

[關鍵詞] 跟骨骨折；機制及分型；治療

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2012）06-0026-02

Overview on the therapy of calcaneal fractures

WU Yonggui ZHANG Shuhua

Department of Osteopathia， the Second Clinical College of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] This article has compared calcaneal fractures about conservative treatments with closed reductions， open reductions and other treatment methods. By simply studying calcaneal fractures， research history， briefly expounded the mechanism and classification， and combined with the related factors of calcaneal fractures， prognostic. It′s a recommendable treatment that poking reduction and cannulated screw fixation for calcaneus， implanting amount of allogeneic bone in the right of bone defect in the case of intraoperative C-arm fluoroscopy. Because this method can effectively restore the flat of calcaneal articular surface， improve the overall shape of the calcaneus， also significantly reduce wound infections， bone necrosis and other complications， patients can quickly resume normal work and life.

[Key words] Calcaneal fractures; Mechanism and classification; Treatment

跟骨作為人體最大的跗骨，解剖結構比較復雜，在負重和行走方面均有重要作用。跟骨骨折多為軸向應力所致的高能量損傷，其發生率約占全身骨折的2%左右，分為關節內（累及關節面）和關節外骨折，前者居多。因受傷時常合并跟骨的內翻、外翻等因素，跟骨的血供及足部軟組織容易嚴重損傷，且常合并不易糾正的關節面塌陷，相對其他部位的骨折，其預后較差，有時甚至差于某些重大疾病。一百多年以來，隨著影像檢查技術的進步，以及人們對跟骨骨折機制的認識進一步深入，跟骨骨折的分類、治療方法、功能評分系統均較多樣，使得目前無法進行系統評價，尤其是治療方面，學者均各持己見。本綜述在復習相關文獻的基礎上，對跟骨骨折的治療進行概述并加以總結。

1 跟骨骨折治療方法的概述

受科學技術的限制，多個世紀以來，跟骨骨折都采取保守治療，多數只是抬高患肢并給予側方壓迫。最早的外科處理是利用牽引裝置改變跟骨的整體外觀，由Clark[1]于1885年首次描述。之后外科醫師們便逐漸研究出各種牽引裝置，20世紀初期大致出現了以下幾種牽引[2]：單點、兩點、三點。單點牽引就是于跟骨結節處橫向穿一根克氏針并給予縱向牽引，但這種牽引只對輕微骨折有一定效果。兩點牽引[3]（1929年由Bohler描述）就是用木楔裝置穩定小腿的前提下，在單點的基礎上于脛骨遠端橫向固定粗克氏針，對抗牽引的同時對跟骨外側進行擠壓。但由于兩點牽引經常出現脛骨感染，之后的應用受到限制。三點牽引最初由McBride描述，隨后不斷改進，1983年Forgon-Zadravecz研究出了相對比較成熟且應用廣泛的裝置：將跟骨結節、距骨上端、骰骨近端三點作為牽引的著力點。在各種牽引裝置出現的過程中，很多學者也嘗試各種手術治療方法，第一例（跟骨骨折）切開復位內固定于1902年由Morestin首次描述，并一度被認為是跟骨骨折治療的金標準。但相對微創治療來說，切開復位內固定經常由于對跟骨血供、跟骨關節面及足部軟組織的損傷較重，預后較差。直到現在，各學者仍對跟骨骨折的治療存在諸多爭議，因為沒有一種治療方法是絕對優越的。

2 跟骨的應用解剖

跟骨整體呈長弓形，上方的三個關節面與距骨相關節，前方的一個關節面與骰骨相關節，跟骨結節與第1及第5跖骨頭三點形成足部的負重點。跟骨主要由松質骨構成，所以軸向應力致其損傷時容易出現整體的塌陷移位；但有幾處皮質增厚：后關節面正下方、載距突、內側壁、Gissance角（跟骨前后關節面夾角），這又使得其可以保持一定的穩定性，其中載距突在骨折時位置最穩定。總體來說跟骨的骨質為內、后、上較密，外、前、下稀疏。跟骨周圍的肌腱、韌帶等，外側比內側相對薄弱且跟骨的負重力線偏向下肢力線的外側。以上解剖特點與跟骨骨折的機制密切相關。跟骨外側血供由跟外側動脈、踝外側動脈、跗外側動脈提供，其中以跟外側動脈為主，由跟骨結節水平距跟腱前緣8~15 mm處發出，緊貼跟骨后上方和外側壁迂曲走行，到第5跖骨基底部與跗外側動脈匯合。這對切開復位內固定時的外側延長切口有指導作用。跟骨高度與長度的比例＞1/2，這在骨折復位時應予以注意。

3 跟骨骨折的機制及常用分型

熟悉了跟骨的解剖特點，它的骨折機制其實比較簡單，此處主要介紹發生率較高的關節內骨折（約75%）。前面已經提到，跟骨的負重力線相對下肢力線偏外，所以當軸向應力通過距骨作用于跟骨時，首先形成由后關節面指向跟骨內側壁的剪切應力，此應力造成的骨折稱為原發骨折。如果軸向應力繼續作用，則會出現各種不同的繼發骨折，若通過距下關節，則結合X線表現，據骨折線相對跟腱止點的位置，分為舌狀骨折（骨折線在跟腱止點遠側）和關節壓縮型骨折（骨折線在跟腱止點與后關節面之間）。原發骨折的骨折線由Gissance角附近向前外側壁延伸，因為經過跟骨后關節面的位置不同而出現了不同的分型。目前應用最多的是以CT掃描為基礎的Sanders分型[4，5]：于冠狀面上選擇跟骨后關節面的最寬處，將其由外向內平分為A、B、C三部分，連同載距突總共為四部分。據骨折的粉碎程度分為Ⅰ～Ⅳ型，根據骨折線經過的位置又分為不同的亞型。如兩部分骨折且骨折線經過A與B兩點之間，則分型為ⅡAB。

鑒于跟骨在人類生命活動中的重要性及治療效果的不確定性，對其進行研究的學者比較多，從而出現了各種不同的分型，且各有利弊。之所以目前（基于X線的）Essex-Lopresti分類及（基于CT的）Sanders分型在臨床上應用較多，是因為CT掃描及三維重建可以比較詳盡地了解關節面的損傷情況，而關節面的恢復在手術治療過程中是必須考慮的；X線側位片可以直觀地了解跟骨長度、高度等的損傷并指導術中的糾正。在臨床診治過程中應該將兩者結合起來應用，因為分型的最終目的是更好地引導正確的治療。

4 跟骨骨折的手術治療

由于受傷的嚴重程度不同，任何部位骨折的治療都大致分為保守和手術治療兩種，跟骨也不例外。若系關節外骨折，一般采取6周避免負重、石膏或支具固定的保守治療。此處應除外兩種情況：①移位的跟骨結節撕脫骨折影響跟腱附著；②分歧韌帶造成跟骨前突骨折。

手術治療分為閉合復位和切開復位，有的甚至需要行踝關節融合術。20世紀90年代中期直至現在，切開復位內固定被很多學者認為是跟骨關節內骨折治療的金標準。因為這種手術方式可以直觀地顯露骨折情況，便于糾正跟骨的內外翻等畸形并恢復距下關節結構，從而有利于良好的功能恢復。但是切開復位時必須注意以下幾點[6]：①跟骨外側切口的近端垂直臂應偏向跟骨結節前方5～7 mm處；②跟外側切口的水平臂要位于足外側皮膚和足底交界偏足底水平；③切口拐角應為100°左右的鈍角；④整個手術操作須避免銳性分離；⑤縫合時要使用盡量細的線且不能使切口繃得過緊，否則會因為損傷跟骨血供以及足部軟組織等原因，出現傷口感染、跟骨壞死等嚴重的并發癥。有文獻報道切開復位的傷口并發癥發生率約為30%。

經皮撬撥復位空心釘內固定是目前比較受歡迎且效果不錯的手術方式。我們收治的跟骨關節內骨折患者基本均采取這種治療：先于跟骨結節水平橫向固定一根2.5的克氏針，然后由足跟指向跟骨后關節面穿入一根（尾部經過預彎的）粗克氏針，借助C臂透視，助手通過橫向固定的克氏針對跟骨進行后下方向的牽引，術者在對跟骨兩側進行側方壓迫的同時通過另外一根克氏針將移位塌陷的骨塊復位。對于關節面塌陷較嚴重的，于相應位置取2 mm的切口，將同種異體骨通過1 mL注射器推入，有助于恢復后關節面的完整。這種微創手術對于受傷半個月甚至3周左右的SandersⅡ～Ⅲ型患者往往都有不錯的治療效果。

關于跟骨骨折是否需要植骨，各學者亦有分歧。但有文獻指出：在影響跟骨關節內骨折預后的諸多因素中，關節面塌陷及Bohler角的影響最大，而對于主要由松質骨構成的跟骨來說，塌陷部分由植骨填充，無疑有助于恢復關節面的完整。所以目前大部分人贊成對跟骨進行復位的同時植入適當量的同種異體骨（因為取自體骨對患者又多了一處創傷且骨塊大小不易裁定）。

5 跟骨骨折的并發癥

跟骨骨折之所以被人們重視，很重要的一點就是其經常出現一些嚴重的并發癥：如傷口感染壞死、跟骨壞死、關節僵硬、畸形愈合等。這里提及一個國內文獻較少提及的并發癥：跟骨不愈合。國外最早于1993年由Thomas報道，之后Gehr、Karakurt等人亦有相關報道。相關文獻指出保守治療與手術治療均有可能發生此并發癥，且吸煙的患者發生率相對較高。經過踝關節融合或重新植骨內固定，大部分患者均可進行正常的工作生活。

總之，跟骨骨折若認識不足、處理不當，其致殘率相當高，嚴重影響人們的生活質量。我們首先應該熟悉其解剖結構，清楚其受傷機制；其次必須作好相關的檢查，通過X線檢查從整體把握其形態改變，借助CT掃描及三維重建了解其內部改變，以便作出可以指導治療的合理分型；再者是在選擇治療方法時，應全面評估患者自身條件及骨折程度，采取合理的處理并注意原則性的操作，如手術治療時要著重考慮關節面的恢復并兼顧軟組織的保護，要在達到治療效果的同時為之后的康復打好基礎。經皮撬撥復位內固定結合同種異體骨的植入，對于大部分跟骨關節內骨折既能達到恢復后關節面、高度、寬度等目的，對跟骨血供及足部軟組織的損傷也相對較輕，對于跟骨骨折，是一種值得提倡的治療方法。

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（收稿日期：2011-11-30）