胸段硬膜外阻滯復合全麻輔以術后自控硬膜外鎮痛對食管癌手術患者應激反應的影響

[摘要] 目的 探討胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛對食管癌開胸手術患者應激反應的影響。 方法 60例擬行食管癌開胸手術患者分為觀察組和對照組各30例，對照組采用全憑靜脈麻醉，術后給予患者自控硬膜外鎮痛；觀察組采用胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛。分別于麻醉誘導前30 min（T0）、切皮后5 min（T1）、術后1 h（T2）、術后12 h（T3）、術后24 h（T4）測定患者血清皮質醇（Cor）、催乳素（PRL）和白細胞介素-6（IL-6）的含量。 結果 觀察組T2～T3時間點的Cor水平與T0比較差異有統計學意義（F = 9.126，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點的Cor水平基本達到基線水平，與T0時間點比較差異無統計學意義（t = 2.711，P ＞ 0.05）。觀察組T1～T4時間點PRL水平與T0比較差異有統計學意義（F = 10.823，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點PRL水平基本達到基線水平，與T0時間點PRL水平比較差異無統計學意義（t = 2.820，P ＞ 0.05）。觀察組在T1～T4的IL-6水平與T0、對照組比較差異均有統計學意義（F = 9.882；t = 9.842、11.321、13.095、15.494，P ＜ 0.05）。 結論 胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛能有效降低食管癌開胸手術患者圍手術期的應激反應。

[關鍵詞] 胸段硬膜外阻滯復合全麻；全憑靜脈麻醉；應激反應；患者自控硬膜外鎮痛；食管癌；開胸手術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0084-03

Effect of thoracic epidural anesthesia combined with total intravenous general anesthesia and postoperative patient controlled epidural analgesia on stress reaction in patients undergoing thoracic surgery for esophagus cancer

HUANG Zisheng HUANG Jie HUANG Changshun

Department of Anesthesiology， the First Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of thoracic epidural anesthesia (TEA) combined with total intravenous general anesthesia (TIVA) and postoperative patient controlled epidural analgesia (PCEA) on stress reaction in patients undergoing thoracic surgery for esophagus cancer. Methods Sixty cases of patient proposed thoracic surgery were divided into observation group and control group. The control group was given the TIVA and postoperative PCEA， and the observation group was given the TEA combined with TIVA and postoperative PCEA. Before induction of 30 min (T0)， after incision 5 min (T1)， postoperative 1h (T2)， postoperative 12 h (T3) and postoperative 24 h (T4)， the serum cortisol (Cor)， prolactin (PRL) and interleukin-6 (IL-6) levels were detected. Results The Cor level of observation group at T2 - T3 comparing with the T0， the difference was significant (F = 9.126， P ＜ 0.05); The Cor level of observation group at T4 achieved the baseline level， comparing with T0 the difference was not significant (t = 2.711， P ＞ 0.05). The PRL level of observation group at T1 - T4 comparing with the T0， the difference was significant (F = 10.823， P ＜ 0.05); The PRL level of observation group at T4 achieved the baseline level， comparing with T0 the difference was not significant (t = 2.820， P ＞ 0.05). The IL-6 level of observation group at T1-T4 comparing with the T0 and control group， the differences were significant (F = 9.882; t = 9.842， 11.321， 13.095， 15.494， P ＜ 0.05). Conclusion The thoracic epidural anesthesia combined with total intravenous general anesthesia and postoperative patient controlled epidural analgesia can reduce the stress reaction in patients undergoing thoracic surgery for esophagus cancer.

[Key words] Thoracic epidural anesthesia; Total intravenous general anesthesia; Stress reaction; Postoperative patient controlled epidural analgesia; Esophagus cancer; Thoracic surgery

食管癌是我國臨床常見的惡性腫瘤之一，其發病率和致死率較高[1]。目前手術切除仍然是其主要的治療方法，而手術帶來的嚴重創傷、疼痛以及麻醉等因素均可能導致機體產生強烈的應激反應，從而引起機體嚴重的代謝和內穩態紊亂[2，3]。甚至引起患者術后感染和加速術后殘余腫瘤細胞的生長和轉移[4]，影響手術治療效果和患者的生存質量。選擇合理的麻醉方式和麻醉藥物以減少對手術患者應激反應的影響一直是國內外麻醉學者研究的熱點。胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural anesthesia，TEA）復合全憑靜脈麻醉（total intravenous general anesthesia，TIVA）以及術后患者自控硬膜外鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）是較常用的麻醉及鎮痛方式，麻醉效果明顯，已得到臨床的廣泛認可，但有關其對手術患者應激反應的相關研究較少。因此，近年來，我們對行食管癌手術患者采用胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛，觀察患者的應激反應，旨在為食管癌手術患者選擇合適的麻醉和鎮痛方法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月～2011年5月在我院擇期行食管癌開胸手術的60例ASAⅠ~Ⅱ級食管癌患者為研究對象。入選患者術前未接受過任何放、化療及手術治療，術前肝腎功能正常，無免疫、感染、內分泌以及循環系統疾病，既往無腹部手術史。60例患者中，男47例，女13例；年齡45～67歲，平均（56.45±5.24）歲；體重46～78 kg，平均（59.61±7.06）kg；ASA Ⅰ級37例，Ⅱ級23例。60例患者隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

1.2 麻醉方法

對照組采用全憑靜脈麻醉，術后給予患者自控硬膜外鎮痛；觀察組采用胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛。所有患者麻醉誘導前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg，患者入室后連接多功能監護儀常規監測各項指標，建立靜脈輸液通路。麻醉誘導：對照組：咪吐安定0.05 mg/kg+丙泊酚1.0 mg/kg+芬太尼3.0 μg/kg+阿曲庫胺1.0 mg/kg，切皮前靜注追加芬太尼6.0 μg/kg，誘導氣管內插管。觀察組：麻醉誘導前T5-6間隙硬膜外穿刺成功后注入麻藥液（1%利多卡因、0.75%布比卡因、生理鹽水各5 mL混合液）實驗量5 mL，5 min后經硬膜外導管注入6 mL的混合液，維持麻醉平面T2～T9，每間隔1 h自硬膜外導管注入混合液5 mL維持，待麻醉平面穩定后行全麻誘導插管，全麻誘導及維持與對照組相同。

1.3 鎮痛方法

對照組手術結束前30 min靜脈肌注芬太尼40 μg，待患者自然蘇醒，氣管導管拔除后接靜脈自控鎮痛泵，鎮痛藥配方：將15.0 μg/kg的芬太尼用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。觀察組手術結束后保留硬膜外導管，連接鎮痛泵行PCEA，鎮痛藥配方：0.3 mg芬太尼+0.75% 20 mL羅哌卡因+5 mg氟哌利多，用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。兩組鎮痛泵設定方法：負荷量5 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量每次2 mL，鎖定15 min。

1.4 觀察指標

分別于麻醉誘導前30 min（T0）、切皮后5 min（T1）、術后1 h（T2）、術后12 h（T3）、術后24 h（T4）5個時點抽取肘靜脈血5 mL于促凝試管中離心分離血清，置-80℃冰箱保存待測。血清皮質醇（Cor）含量和催乳素（PRL）含量采用放射免疫分析方法測定，血清白細胞介素-6（IL-6）測定采用ELISA法。

1.5 統計學處理

所有計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，數據分析采用SPSS 13.0統計學軟件，兩組間的計量資料比較采用t檢驗，兩組以上計量資料的比較采用ANOVA方法行F檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清皮質醇水平比較

兩組患者Cor水平從T1時間點開始逐漸升高，在T3時間點達到高峰，隨后逐漸下降。觀察組T2～T3時間點的Cor水平與T0比較差異有統計學意義（F = 9.126，P ＜ 0.05），觀察組T2～T3時間點的Cor水平與對照組比較差異均有統計學意義（t = 7.515、7.988、7.817，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點的Cor水平基本達到基線水平，與T0時間點比較差異無統計學意義（t = 2.711，P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清催乳素水平比較

兩組患者PRL水平從T1時間點開始逐漸升高，在T2時間點達到高峰，隨后逐漸下降。觀察組T1～T4時間點PRL水平與T0比較差異有統計學意義（F = 10.823，P ＜ 0.05）；觀察組T1～T4時間點的PRL水平與對照組比較差異均有統計學意義（t = 9.043、9.199、10.360、15.312，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點PRL水平基本達到基線水平，與T0時間點PRL水平比較差異無統計學意義（t = 2.820，P ＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血清白細胞介素-6水平比較

對照組T1～T4時間點IL-6水平與T0比較差異無統計學意義（F = 0.752，P ＜ 0.05），觀察組IL-6水平從T1時間點開始逐漸下降，T1～T4時間點與T0和對照組比較差異均有統計學意義（F = 9.882；t = 9.842、11.321、13.095、15.494，P ＜ 0.05）。見表3。

3 討論

應激反應是指機體受較大的創傷和刺激后，以交感神經興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能增強為主的一系列神經內分泌產生應激反應，并由此引起機體嚴重的各種功能和代謝變化的過程[5]，并導致機體嚴重的代謝和內穩態紊亂。目前的研究證實，當機體持續強烈地受到應激刺激時，會受到不同程度的應激傷害。此外，在手術和麻醉時還會引起患者產生焦慮及恐懼情緒，手術創傷、麻醉的侵襲以及術后疼痛、術后產生的焦慮和恐懼等等均可能引起機體強烈地應激反應[6]。雖然有文獻報道[7]認為，手術刺激引起的應激反應遠遠大于麻醉引起的應激反應。但臨床醫生很難通過減輕手術的刺激來降低患者的應激反應。

近年來，隨著行食管癌手術治療患者的逐年上升，探討如何在術中合理調控患者的應激狀態已經越來越受到人們的重視。食管癌開胸術由于手術創傷性大，食管癌患者圍術期由于麻醉手術創傷引起的應激反應一直困撓著臨床醫師。因此，本研究選擇食管癌開胸術患者為研究對象，通過研究不同麻醉和鎮痛方法對圍術期食管癌開胸術患者應激反應的影響，以期尋找合適的麻醉和鎮痛方法來抑制食道癌患者的應激反應有著重要的臨床意義。

皮質醇（Cor）是反映機體應激反應較為敏感的指標，Cor在調節免疫細胞與炎癥的聯系以及維護結締組織等方面起著關鍵的作用[8]。由于體內任何不良因素均可能導致腎上腺皮質激素的分泌，在創傷性手術時，腎上腺皮質激素的分泌與手術創傷刺激的大小以及持續時間的長短密切相關[9]。研究認為[10]，氣管插管、拔管、切皮以及內臟牽拉等均可能使機體對此產生強烈地應激反應，使交感神經興奮和垂體前葉腎上腺皮質功能增強，皮質醇濃度升高，因而，Cor被認為是重要的應激指標之一。本研究結果表明，觀察組術后皮質醇水平升高，但差異無統計學意義（P ＞ 0.05），而對照組術后皮質醇水平顯著上升（P ＜ 0.05）。兩組患者Cor水平從T1時間點開始逐漸升高，在T3時間點達到高峰，隨后逐漸下降。觀察組T2～T3時間點Cor水平與T0比較有顯著性差異（P ＜ 0.05），而T4時間點Cor水平基本達到基線水平（T0）（P ＞ 0.05）；在T2～T4時間點，觀察組Cor水平顯著低于對照組，相比較有顯著性差異（P ＜ 0.05）。提示胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛能有效抑制Cor的分泌，減輕患者對手術和麻醉的應激反應。

PRL可以直接作用于體細胞而促進乳腺生長、發育和乳液生成。當機體處于應激反應狀態時，皮層-丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質軸異常興奮，此時PRL釋放量增加[11，12]，PRL也是一種重要的應激指標之一。本研究結果顯示，觀察組T1～T4時間點PRL水平與T0和對照組比較均有統計學意義（P ＜ 0.05），觀察組T4時間點PRL水平基本達到基線水平，表明胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛能抑制各種麻醉因素引起的應激反應。

IL-6是由巨噬細胞、單核細胞和T細胞等多種細胞產生的一種多肽促炎細胞因子，被認為是反映應激反應的良好指標。IL-6對特異性和非特異性免疫反應細胞具有非常強烈的趨化作用[13]。目前已有研究表明[14]，手術及手術麻醉均可能導致患者圍手術期釋放大量促炎因子而進入血液循環，繼而誘導急性期蛋白產生，導致急性期反應，因此IL-6為急性炎性反應的敏感指標。有研究報道[15]，IL-6參與機體應激和免疫反應，當手術刺激引起腎上腺皮質激素的分泌升高時，IL-6濃度也增加，并且IL-6水平與手術創傷的大小和手術持續時間密切相關。本研究中，觀察組IL-6水平從T1～T4均呈下降趨勢，T1～T4時間點IL-6水平與T0和對照組比較均有顯著性差異（P ＜ 0.05），而對照組IL-6水平在T0～T4時間點無明顯變化。表明胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛能有效抑制機體促炎細胞因子IL-6的釋放，減輕患者圍手術期的應激反應。

綜上所述，胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛能有效降低食管癌開胸手術患者圍手術期的應激反應。因此，我們認為對于食管癌開胸手術患者采用胸段硬膜外阻滯復合全麻、術后輔以患者自控硬膜外鎮痛是一種較為理想的麻醉和鎮痛方法，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2011-11-03）