腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)的臨床療效和使用價(jià)值。 方法 回顧我院有子宮全切手術(shù)指征，良性非粘連盆腔患者89例，其中36例行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)（LAVH），53例行陰式子宮全切術(shù)（TVH），分析對比術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、出院時(shí)間。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后鎮(zhèn)痛率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 LAVH擴(kuò)展了經(jīng)陰道子宮全切的適應(yīng)證，同時(shí)具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 陰式子宮全切術(shù)；腹腔鏡；輔助

[中圖分類號(hào)] R713.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）06-0155-02

The clinical application of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

LI Zhongrui TAO Chunmei

Department of Gynecology and Obstetrics， Heyuan City Maternal and Child Health-Care Hospital， Heyuan 517000， China

[Abestract] Objective To study the clinical effects and values of the laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH). Methods Clinical data about 89 patients of few pelvic adhesion who received LAVH(n = 36) or transvaginal hysterectomy(TVH) (n = 53) were collected and the hospital stay time，operation time，blood loss and the postoperative analgesia rates were compared between LAVH and TVH. Results There was no significant difference of operation time， blood loss and length of hospitalization duration between the two groups. However the postoperative analgesia rates were significantly increased in LAVH(P < 0.05). Conclusion In hysterectomy operation， LAVH is safer and has a broader surgical indication than TVH，and is worthy for clinical popularizing and application.

[Key words] Through vagina panhysterectomy；Laparoscope；Assist

子宮全切術(shù)是婦產(chǎn)科常見手術(shù)治療手段，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）得以廣泛開展。本文現(xiàn)回顧分析我院行LAVH與陰式子宮全切術(shù)（trans-vaginal hysterectomy，TVH）的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年10月～2011年10月我院89例患者施行了腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)（LAVH） 和陰式子宮全切術(shù)（TVH）， 其中LAVH36例， TVH53 例。年齡分布：33～54歲，平均（46.0±2.8）歲。LAVH組子宮肌瘤24例，子宮腺肌瘤3例，宮頸CIN 5例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例，功能性子宮出血2例；36例中合并附件病變4例，既往有下腹部手術(shù)病史3例（剖宮產(chǎn)、輸卵管結(jié)扎、闌尾炎各1例）。TVH組中子宮肌瘤28例，子宮腺肌瘤16例，子宮脫垂7例，宮頸中度非典型增生2例，均無既往腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LAVH組 患者取仰臥位，采用氣管插管復(fù)合全身麻醉，3孔法（臍部、左右下腹部中外1/3）穿刺，置鏡探查盆腔及子宮形態(tài)、大小及于周圍組織粘連情況，分離粘連，腹腔鏡視野下經(jīng)陰道置子宮固定器，電凝處理并離斷雙側(cè)子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，切除附件者同時(shí)處理骨盆漏斗韌帶，下推膀胱子宮返折腹膜及宮旁組織、雙極電凝處理子宮血管，以子宮固定器顯露穹窿部，打通前穹窿后轉(zhuǎn)入陰式手術(shù)，經(jīng)陰道打開子宮直腸間隙及后腹膜，環(huán)形切開，分離顯露并處理子宮主、骶韌帶，取出子宮，陰道殘端縫合，再次形成氣腹，沖洗盆腔，徹底止血。

1.2.2 TVH組 椎管內(nèi)麻醉，按常規(guī)陰式子宮全切手術(shù)方式，具體方式見參考文獻(xiàn)[1]，此處不再贅述。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰道前后壁膨出同時(shí)予以修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中出血量：吸引器內(nèi)液體量-沖洗液量+紗布增重量 （1 g=1 mL）；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛率：指術(shù)后需要藥物鎮(zhèn)痛患者的比率；（3）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)開始至結(jié)束計(jì)時(shí)差；（4） 住院時(shí)間：入院到病愈出院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)， P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例LAVH中有12例有不同程度的盆腔粘連，粘連物以網(wǎng)膜為主，予以小心腹腔鏡下分離粘連，6例進(jìn)行相應(yīng)附件手術(shù)處理（附件切除，卵巢囊腫剝除術(shù)）。兩組病例均術(shù)程順利，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后兩組病例各有2例患者體溫升高超過38.5℃，無一例出現(xiàn)切口及腹腔感染。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后鎮(zhèn)痛率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

3.1 概述

在臨床工作中，諸多婦科常見疾患需通過子宮切除手術(shù)達(dá)到治療目的，有資料統(tǒng)計(jì)表明，子宮切除是婦科最常見的手術(shù)，占婦產(chǎn)科腹部手術(shù)的第三位[2]。臨床中子宮全切術(shù)一般有傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮全切術(shù)（TAH）、陰式子宮全切術(shù)（TVH）、腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)（LAVH） 等3種較為常見的術(shù)式。近年來隨著微創(chuàng)觀念的深入和腹腔鏡技術(shù)長足的進(jìn)步， 傳統(tǒng)的子宮切除手術(shù)方式已逐漸被腔鏡下手術(shù)所替代。LAVH結(jié)合了傳統(tǒng)TVH術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)，又彌補(bǔ)了TVH手術(shù)視野狹小、操作困難、易導(dǎo)致臨近器官損傷、不能同時(shí)檢查和處理腹腔內(nèi)并存病變等不足，故近年來得以廣泛開展。

3.2 腹腔鏡輔助下子宮全切術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

LAVH 是近年來發(fā)展出的微創(chuàng)術(shù)式，在臨床受到廣泛重視，因其兼顧TVH 的優(yōu)點(diǎn)，又具有腹腔鏡輔助的優(yōu)越性[3]。總結(jié)LAVH臨床優(yōu)點(diǎn)如下：①符合微創(chuàng)概念，損傷小；②腹壁無切口瘢痕，更易被患者接受；③術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后可早期下床活動(dòng)；④極大的拓寬了經(jīng)陰道途徑子宮切除的適應(yīng)范圍；⑤兼顧診斷價(jià)值，可鏡下探查盆腔其他病變，評估手術(shù)范圍及其手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)性，制定合理的手術(shù)途徑和計(jì)劃，必要時(shí)予以相應(yīng)盆腔其他病變；⑥對于盆腔粘連患者可先鏡下分離粘連，提高經(jīng)陰道子宮切除的成功率，減少經(jīng)陰道子宮切除盲目分離損傷周圍組織臟器的發(fā)生率；⑦適用于肥胖患者；⑧能徹底止血和消除血塊，減少吸收熱及術(shù)后粘連等優(yōu)點(diǎn)[4]；⑨對粗大血管，如輸卵管系膜血管，子宮動(dòng)靜脈，用快速血管止血鉗，止血效果好[5]；⑩內(nèi)窺鏡放大清晰的手術(shù)視野，能正確辨認(rèn)周圍組織臟器，減少術(shù)中誤傷的可能性，尤其是可減少輸尿管損傷的可能性； 所切除病變子宮經(jīng)陰道取出，保留標(biāo)本的完整性； 術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦小、疼痛反應(yīng)輕。其局限性主要是：①吳群英[6]等認(rèn)為，LAVH 最大限度不超過4個(gè)月孕大小，對于子宮較大者則難以完整將子宮從陰道取出，需粉碎后取出；②不適合盆腔廣泛粘連，及惡性病變的子宮切除；③部分病例需中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)；④需要嫻熟的鏡下操作技能，手術(shù)難度加大，且手術(shù)費(fèi)用比傳統(tǒng)手術(shù)增加。

3.3 評價(jià)

TVH和LAVH具有相似的術(shù)式局限性。且本組病例分析表明，其術(shù)后結(jié)局和治療效果相當(dāng)，因本組病例樣本少，雖然術(shù)后鎮(zhèn)痛率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此項(xiàng)指標(biāo)受患者本身疼痛耐受性及醫(yī)師宣教處理影響較大，是否屬偶然性還需待進(jìn)一步驗(yàn)證。 LAVH更有腹腔鏡手術(shù)人工氣腹可能發(fā)生的并發(fā)癥，但如正確掌握手術(shù)技巧，嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，很少有嚴(yán)重后果產(chǎn)生。但LAVH具備腹腔鏡手術(shù)和TVH共同的優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)證廣泛，符合美學(xué)觀念，具科學(xué)性、先進(jìn)性及實(shí)用性，如有相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)條件之醫(yī)療機(jī)構(gòu)，值得推廣使用。但仍需正確評估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，注意術(shù)后隨診，其遠(yuǎn)期發(fā)生性功能下降、圍絕經(jīng)期癥狀、心血管系統(tǒng)疾病、殘端卵巢綜合征、陰道頂端拖垂等并發(fā)癥的幾率[7]，需進(jìn)一步觀察隨診統(tǒng)計(jì)分析。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] 吳群英，譚潔，謝學(xué)新，等. 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（ 20） ：2514-2515.

[7] 盧秀琴，李紅霞.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的回顧性研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，3：207-209.

（收稿日期：2011-12-26）