不同全麻方法對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動發(fā)生率的影響

[摘要] 目的 觀察不同全麻方法對鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動發(fā)生率的影響。 方法 擇期在全麻鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔手術(shù)患者60例（ASA Ⅰ～Ⅱ級），年齡18～59歲，隨機分為I組（異氟醚組）、P組（異丙酚組）、PM組（異丙酚+心理準備組），排除引起躁動的一般原因后觀察三組患者全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率和離室時間。 結(jié)果 與I組相比，P組和PM組患者躁動的發(fā)生率明顯減少（P ＜ 0.05）。P組和PM組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），但臨床觀察而言，PM組患者躁動的發(fā)生率較P組少，躁動的程度亦有所減輕。 結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)用異丙酚靜脈輸注全麻替代異氟醚吸入麻醉可減少患者全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，若同時輔以術(shù)前心理準備，則可能使此類患者全麻蘇醒期恢復(fù)更趨于平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡手術(shù)；全麻；清醒期；躁動

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0092-02

Effects of different methods of anesthesia on the incidence of agitation for patients undergoing endoscopic nasal surgery

GAO Hua1 SUN Li2 ZHU Liguo1

1.Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Wuwei County in Anhui Province， Wuwei 238300， China; 2.Department of Anesthesiology， the Sixth People’s Hospital of Shenyang City in Liaoning Province， Shenyang 116100， China

[Abstract] Objective To observe the incidence of agitation after the different methods of anesthesia for patients undergoing endoscopic nasal surgery. Methods Sixty patients (ASA Ⅰ-Ⅱ grade) who were scheduled for a nasoscopic surgery， age 18-59 years old， were randomly divided into three groups: I group (isoflurane group)， P group (propofol group)， PM group (propofol and mental preparation group)， excluding the general reason for causing agitation， observed three groups patients the incidence of agitation of postanesthetic recovery and time away from the room. Results Compared with the A group， the incidence of agitation in B and C groups patients significantly reduced (P ＜ 0.05). B group compared with C group， there was no significant difference (P ＞ 0.05)， but in terms of clinical observation， the incidence of agitation in C group was less than in B group， the degree of agitation was also reduced. Conclusion Endoscopic surgical alternative to propofol infusion anesthesia instead of isoflurane anesthesia to reduce the incidence of agitation of postanesthetic recovery if supplemented by preoperative mental preparation， the postanesthetic recovery period tends to be more stable.

[Key words] Endoscopic sinus surgery; General anesthesia; Emergence; Agitation

現(xiàn)今全身麻醉已被廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)窺鏡下實施鼻腔的手術(shù)中，但由于術(shù)畢患者鼻腔內(nèi)填塞大量紗條止血會使患者感覺極度不適，加之習(xí)慣性呼吸道被堵塞，若處理不當會導(dǎo)致患者明顯的躁動不安。如何安全平穩(wěn)地渡過全麻蘇醒期成為麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題。鄧立琴等[1]分析225例患者術(shù)后躁動的原因發(fā)現(xiàn)：耳鼻喉手術(shù)術(shù)后躁動的發(fā)生率為55.88%，僅次于口腔科手術(shù)，位于第2位。據(jù)我們在臨床中觀察分析，由于手術(shù)部位（鼻腔血管、神經(jīng)豐富，是呼吸道的重要組成部分）和操作（術(shù)畢鼻腔內(nèi)填塞大量油紗條）具有特殊性，加之全身麻醉（氣管插管、全麻藥物影響等）對正常生理的一系列干擾，使此類手術(shù)患者的全麻蘇醒期躁動發(fā)生率多于其他類的手術(shù)。因此，我們針對此類手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動的原因及如何降低此類患者躁動的發(fā)生率進行了探討。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選取2005年10月～2006年12月鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔手術(shù)的全麻患者60例（鼻竇手術(shù)32例，鼻中隔手術(shù)28例），男38例，女22例，年齡18～59歲，神經(jīng)系統(tǒng)無異常，心肺及肝腎功能無異常，惡性腫瘤患者除外，術(shù)畢雙側(cè)鼻腔均填塞油紗條止血。將患者隨機分為三組：I組為異氟醚組（20例），P組為異丙酚組（20例），PM組為異丙酚+心理準備組（20例）。

1.2 麻醉方法

三組患者麻醉前均肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg，三組患者誘導(dǎo)分別用咪唑安定0.06 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、異丙酚2.0 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射，一次插管成功后接麻醉機，設(shè)置呼吸次數(shù)12次/min，吸呼比1∶2，潮氣量（8～10） mL/kg。手術(shù)開始時追加芬太尼2 μg/kg，術(shù)中每間隔40～60 min追加芬太尼及維庫溴銨維持麻醉深度。Ⅰ組術(shù)中維持吸入0.8%～2.0%異氟醚，填塞紗條前停吸，填塞完成后增大潮氣量排出體內(nèi)的異氟醚。P組術(shù)中維持用（120～150）μg/（kg·min）[2]持續(xù)靜脈輸注，如患者出現(xiàn)麻醉深度不足，間斷靜脈注射異丙酚1 mg/kg，填塞紗條前停用異丙酚。PM組于術(shù)前日下午進行術(shù)前訪視時，著重與患者溝通，向患者講解手術(shù)后鼻腔填塞紗條止血，鼻腔完全堵塞后不能經(jīng)鼻呼吸及鼻塞、頭痛會加重的手術(shù)特點，向患者說明經(jīng)口呼吸的必要性并囑患者反復(fù)練習(xí)，同時說明麻醉的方式，讓患者做好在全麻清醒期與醫(yī)生配合的心理準備（按指令張口呼吸等），余同P組。三組患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min停用芬太尼及肌松劑，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)應(yīng)用阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg拮抗肌松藥的殘余作用，吸除口咽分泌物，待患者完全清醒、潮氣量恢復(fù)至（5～6） mL/kg時拔除氣管導(dǎo)管觀察，不吸氧狀態(tài)下SpO2≥95%時送返病房。

1.3 觀察指標

分別記錄三組患者全麻清醒期內(nèi)出現(xiàn)躁動的例數(shù)及手術(shù)結(jié)束至患者離開手術(shù)室返回病房的時間（離室時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用均值±標準差（x±s）表示，組間計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者年齡、體重、性別比、手術(shù)時間組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表1。三種麻醉方法對鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動發(fā)生的影響明顯不同（P ＜ 0.01），其中以I組躁動發(fā)生率最高，PM組最低。PM組與P組相比，躁動發(fā)生率差異不明顯（P ＞ 0.05）。與I組相比，P組和PM組離室時間明顯縮短（P ＜ 0.01）。見表2。

3 討論

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是患者在全麻蘇醒期較為常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為并存的興奮、躁動和定向障礙，患者會出現(xiàn)一些不恰當?shù)男袨椋鐚χ車h(huán)境輕度刺激的過激反應(yīng)、肢體的無意識動作、掙扎、哭喊或呻吟、妄想思維等[3]。EA的發(fā)生可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多并發(fā)癥，造成意外傷害，甚至影響手術(shù)成敗。EA發(fā)生的機制十分復(fù)雜，與手術(shù)操作、全身麻醉等都有著密不可分的關(guān)系。鼻內(nèi)窺鏡下實施鼻腔手術(shù)后，鼻腔內(nèi)會填塞油紗條止血，堵塞習(xí)慣性呼吸通道；全身麻醉后，部分麻醉藥的殘余作用致使大腦皮層和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的高級中樞功能未完全恢復(fù)，較大的不良刺激（習(xí)慣性呼吸道被堵塞）在易感患者腦功能反映模糊、遲鈍期間引起躁動。

I組患者由于術(shù)中吸入異氟醚維持麻醉深度，不能因臨近手術(shù)結(jié)束而明顯降低體內(nèi)異氟醚濃度（鼻腔內(nèi)神經(jīng)分布密集，填塞紗布的操作刺激較重，需要相對較深麻醉），所以在手術(shù)結(jié)束后，體內(nèi)的異氟醚不能在短時間內(nèi)完全排出，從而使患者在蘇醒期內(nèi)經(jīng)歷一個較長的清醒程度不夠完全的時期，在鼻腔內(nèi)填塞紗條及習(xí)慣性氣道被阻斷的不良刺激下出現(xiàn)了明顯的躁動不安。較多的吸入麻醉藥殘余本身即是引起蘇醒期躁動的原因之一[4]。

異丙酚對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機制是通過激活γ-氨基丁酸（GABA）受體——氯離子復(fù)合物而產(chǎn)生中樞抑制作用。它起效迅速，蓄積作用輕，清醒快而完全，縮短了氣管導(dǎo)管存留時間及出室時間，去除了可能引起患者躁動的不利因素，明顯減少了患者躁動的發(fā)生。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此組患者與醫(yī)生配合的能力仍不夠理想，屏氣引起的缺氧、二氧化碳潴留及用力經(jīng)鼻吸氣引起的不適是引起躁動的主要原因。

對于鼻內(nèi)鏡下行鼻腔手術(shù)的患者，手術(shù)后需要短暫的經(jīng)口呼吸方式過渡，這種習(xí)慣性經(jīng)鼻呼吸方式的改變，需要患者積極地配合。因此麻醉醫(yī)生對此類患者的術(shù)前訪視就顯得較為重要。詳細地指導(dǎo)，使患者大約有半日至一日的時間進行強化訓(xùn)練，從而形成蘇醒期與麻醉醫(yī)生配合的心理準備[5]，為減少蘇醒期躁動打下良好的心理基礎(chǔ)。雖然P組與PM組之間比較，躁動的發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異，但就臨床觀察而言，我們覺得PM組患者躁動發(fā)生的例數(shù)和程度均有所減少，且患者與醫(yī)生配合的能力大大加強，減輕了患者返回病房后護理工作的負擔。

本研究提示鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔手術(shù)用異丙酚靜脈輸注替代異氟醚吸入麻醉可減少患者在全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，若同時輔以術(shù)前心理準備則可使此類患者全麻蘇醒期的恢復(fù)更趨于平穩(wěn)。

[參考文獻]

[1] 鄧立琴，丁鳳蘭，劉紅. 全麻術(shù)后躁動225例分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（2）：165-166.

[2] 王雪芹，公文華，周長青，等. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者異丙酚復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓的可行性[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（1）：36-38.

[3] 韓景田，白曉玲，時敬峰. 帕瑞昔布鈉預(yù)防全麻蘇醒期躁動的效果[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（20）：138-139.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1036-1037.

[5] 姜乾金. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：208-211.

（收稿日期：2011-08-04）