多層螺旋CT平掃對閉合性腸及腸系膜損傷的診斷

[摘要] 目的 分析閉合性腸及腸系膜損傷的多層螺旋CT表現特征，評價其對閉合性腸及腸系膜損傷的診斷價值。 方法 回顧性分析32例經手術證實的腸及腸系膜損傷患者的多層螺旋CT表現，分析病變部位、范圍、形態、密度改變，并根據Janzen方法對病變嚴重程度分級。 結果 腸壁增厚25例；腸系膜區脂肪呈云霧狀密度增高32例；腸系膜血腫24例；腹腔、腹膜后和腸間積液、積血28例；腹腔游離積氣21例。 結論 腸及腸系膜損傷的CT表現有一定的特征性，是早期診斷閉合性腸及腸系膜損傷的重要手段。

[關鍵詞] 腸及腸系膜損傷；多層螺旋CT；X線計算機

[中圖分類號] R574 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0103-03

The diagnostic value of Multislice Spiral CT plain scan in bowel and mesenteric closed injury

LIU Ming

Department of Radiology， Dujiangyan City People′s Hospital in Sichuan Province， Dujangyan 611830， China

[Abstract] Objective To study the characteristic of bowel and mesenteric closed injury by multislice spiral computed tomography (MSCT)，and evaluate the value of MSCT in diagnosis for bowel and mesenteric closed injury. Methods All of 32 cases with bowel and mesenteric closed injury proved by surgery were analyzed retrospectively. All cases were analyzed the location， extent， form and density of the lesion， and the severity of lesion was graded according to Janzen methods. Results Twenty-five cases showed thickening bowel wall， 32 cases showed increased density in mesentery with cloudy shadow， 24 cases demonstrated mesenteric hematoma， free fluid and blood in the abdominal cavity or between the bowel was displayed in 28 cases， and free gas in the abdominal cavity was showed in 21 cases. Conclusion There are certain characteristic MSCT manifestations of bowel and mesentery trauma， and MSCT is an important method in diagnosis of bowel and mesenteric closed injury.

[Key words] Bowel and mesenteric injury; Multislice Spiral CT; X-ray computed tomography

腹部閉合傷中腸及腸系膜損傷相對少見，急診時都注重實質臟器的損傷，而忽略了腸及腸系膜損傷。但是損傷容易導致腸穿孔、繼發腸壞死、腹膜炎、感染性休克和腸系膜血管破裂大出血休克，故早期診斷非常重要，可以提高腹部創傷的治愈率、降低死亡率。多層螺旋CT快速、薄層、大范圍的掃描為腹部腸及腸系膜損傷診斷提供了保障。本文收集我院32例經手術證實的腸及腸系膜損傷患者資料，分析其CT表現，旨在提高CT診斷準確率，對臨床治療方案提供有力的診斷依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年5月～2011年10月急診腹部閉合性外傷32例經手術證實的腸及腸系膜損傷患者的CT資料。其中男26例，女6例，年齡16～72歲，平均44歲。32例均有明確腹部外傷史，包括車禍傷18例、高處墜落3例、擠壓傷及打擊傷11例。臨床主要表現為腹部疼痛，疼痛呈漸進性加重，肌緊張，板狀腹，休克癥狀。

1.2 檢查方法

使用GE公司Lightspeed16層螺旋CT機，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合上緣。所有患者均采用螺旋容積掃描，120 kV、90 mAs，層厚10 mm，薄層重建厚度1.25 mm、MPR重建。本組32例患者術前均行CT平掃，薄層重建、MPR重建，采用多窗技術觀察（窗寬250 HU，窗位50～70 HU；窗寬1500 HU，窗位-700 HU；窗寬600 HU，窗位-50 HU）。CT檢查均在外傷后30～300 min內完成。本組所有患者CT檢查前未做腹腔診斷性穿刺，CT檢查后24 h內均做剖腹探查術。

2 結果

2.1 主要CT征象

（1）腸壁呈局限性或廣泛水腫、增厚或血腫（圖1）25例，占78%。表現為腸壁呈偏心性、半環形或環形增厚，邊緣模糊，損傷腸管周邊可見小斑點狀高密度小血腫形成。（2）腸系膜滲出、血腫（圖2、3、4），系膜血腫24例（占75%），系膜滲出區脂肪密度增高、增厚、模糊，呈“云霧狀”、“磨玻璃樣”改變。系膜血腫表現為腸系膜根部或腸曲間團片狀高密度影，呈“分葉狀”改變，部分邊緣呈尖角狀改變。腸系膜血管撕裂出血形成局限性高密度血腫。血腫CT值大于50 HU。（3）腹腔、腹膜后和腸間積液、積血（圖4）28例，占87.5%。呈液體樣密度，CT值多大于30 HU，位于腸曲間、肝脾周圍、肝腎隱窩、結腸旁溝、盆腔和腹膜后間隙。（4）腹腔游離積氣（圖5）21例，占65.6%。呈小泡狀、弧形、帶狀低密度影聚集于前腹壁下、膈下、肝門區、系膜內、腸壁間、腹膜后間隙。

2.2 手術結果

乙狀結腸、橫結腸及系膜損傷6例；回腸及系膜損傷15例；空腸6例；十二指腸5例；腸穿孔21例；系膜撕裂伴血管斷裂9例（乙狀結腸系膜3例、小腸系膜6例）。

3 討論

急性腹部閉合性腸及腸系膜損傷占腹部鈍性傷的5%左右[1]，主要臨床癥狀表現為腹痛，癥狀特異性低。急診時由于都注重實質臟器的損傷而忽略了腸及腸系膜損傷，故早期診斷較困難。損傷機制：直接暴力是造成腸及腸系膜損傷的主要原因。腹腔內腸及腸系膜長度長、分布廣、活動度大、當外力作用于腹壁時腸管移動，將腸及腸系膜擠壓致腹前壁與脊柱之間擠壓損傷，另外腸系膜一端相對固定，當其受側方向擠壓或打擊時，固定部分牽拉和外力的牽引共同作用于系膜或系膜根部造成腸系膜損傷或撕裂。間接暴力引起的損傷相對較少，大多發生于高墜落時或外力作用于腰部、臀部時，由于慣性作用引起腸管劇烈的擺動，造成腸及系膜撕裂及系膜血管裂傷出血。

3.1 腸壁偏心性、半環形或環形增厚

CT示密度增高，腸道損傷所致腸壁增厚約占75%～80%[2，3]，沒有腸壁增厚并不能排除腸道損傷的存在[1]，文獻認為小腸厚度3 mm以上、結腸壁厚5 mm以上為異常[4]。腸壁增厚應排除非創傷性疾病（如感染性炎癥、局部腸壁缺血、低蛋白血癥、肝硬化和心衰等），應結合臨床病史和實驗室檢查綜合分析。

3.2 腸系膜滲出、血腫

CT表現為腸系膜增厚、模糊。腸管系膜側脂肪層密度增高，邊緣模糊不清，呈“云霧狀”、“磨玻璃樣”改變。病理學上認為由于腸系膜直接損傷和化學刺激所致的出血和炎性細胞沿腸系膜血管周圍浸潤有關[5]。腸系膜血腫主要表現為腸系膜根部或腸曲間團片狀高密度影，呈“分葉狀”改變，部分邊緣呈尖角狀改變。腸系膜血管撕裂出血形成局限性高密度血腫，大多位于受累腸系膜遠端，常提示腸管及腸系膜損傷的部位。根據出血量多少可表現為點狀、三角形、橢圓形，邊緣呈角狀改變為其特征性表現。腸系膜內血腫與肝、脾破裂所致的腹腔積血有一定的區別，后者多聚集于膈下間隙、結腸旁溝、盆腔內，而很少見于腸曲間[6]。閉合性腸系膜血管損傷的部位多發生易于游動的系膜內血管，如小腸系膜中的空/回腸系膜血管，橫結腸系膜中的結腸中動、靜脈分支及乙狀結腸系膜中的乙狀結腸和直腸上動、靜脈及分支。而走行于腹膜后的結腸左、結腸右系膜血管位置固定，在閉合性損傷中很少受累[7]。

3.3 腹腔、腹膜后和腸間積液、積血

腹腔或腹膜后積液是腸及腸系膜損傷最常見的CT征象，幾乎所有的腸及腸系膜損傷都能見到腹腔積液。當腹腔中量或大量積液而沒有發現實質性臟器損傷者，應高度懷疑腸或腸系膜損傷。腸管間及腸曲間積液可以是小腸穿孔的唯一征象，極少量液體平掃容易漏診。腹腔積液因含血液成分，CT值一般在30～50HU，積血隨病程時間延長，密度及CT值減低。腸腔外游離液體可分為少量（連續3個CT層面可見液體）、中量（連續4～5個CT層面）、大量（連續6個CT層面）。液體位于腸曲間、肝脾周圍、肝腎隱窩、結腸旁溝、盆腔和腹膜后間隙。

3.4 腹腔游離積氣

腹腔游離積氣是腸破裂或穿孔的一種直接征象，具有肯定診斷價值[8]。呈小泡狀、弧形、帶狀低密度影聚集于前腹壁下、膈下、肝門區、系膜間、腹膜后間隙。積氣部位與腸破裂或穿孔的位置、患者的體位有關。胃、十二指腸、結腸破裂大量氣腹容易發現，小腸、闌尾破裂后僅有少量游離氣體或無氣體。位于腹腔、腸系膜內及腸壁內細微積氣，表現為小氣泡，應需要薄層重建、MPR及寬窗位或肺窗觀察；氣體CT值為-1000 HU，脂肪組織CT為-100 HU左右，通過CT值鑒別氣體與脂肪。還應排除縱隔氣腫、氣胸、診斷性腹腔穿刺所致氣腹。

3.5 腸管排列紊亂或腸管擴張

外傷后腸系膜向破口處聚集致腸管聚攏、排列紊亂，腸間隙模糊，多為局限性或節段性腸管腫脹、腸腔擴張及腸管積氣、積液，可能與腸及腸系膜血管、神經損傷致腸瘀張有關，是常見的CT非特異性征象。根據Janzen等[9]腸及腸系膜損傷嚴重程度CT征象分為輕微損傷：僅有腸壁增厚，無腸壁斷裂征象，系膜增厚或系膜血腫＜3 cm，無大量腹腔積液（積液層面≤6個CT層面）。嚴重損傷：腸壁斷裂或穿孔，系膜活動性出血，系膜大血腫，無實質臟器損傷的大量腹腔積液。輕微損傷不需立即手術治療，嚴重損傷必需立即手術治療。本組病例分型6例屬于輕微損傷，26例屬于嚴重損傷，輕微損傷觀察病情進行性加重而急診手術。分析原因主要是由于受傷時間短、急診CT表現相對輕、隨著病程的延長，出血量增加進而出現休克，腸穿孔、腸缺血壞死繼發腹膜炎需要手術治療。所以CT表現應與臨床癥狀相結合綜合考慮，以免延誤病情。

綜上所述，腸及腸系膜損傷致腸壁、腸系膜增厚、水腫、血腫形成，腹腔、腹膜后和腸間積液、積血，腸穿孔繼發氣腹等較有特征性的CT表現，故CT檢查是早期診斷急性閉合性腸及腸系膜損傷的重要手段，為臨床確定治療方案提供有力的診斷依據。

[參考文獻]

[1] 何瑜，明兵. 多層螺旋CT對閉合性腸及腸系膜損傷的診斷價值[J]. 重慶醫學，2008，37（15）：1713-1715.

[2] Hanks PW， Brody JM. Blunt injury to mesentery and small bowel: CT evaluation[J]. Radiol Clin North Am， 2003， 41 (6): 1171-1182.

[3] Brofman N， Atri M， Epid D， et al. Evaluation of Bowel and Mesenter2ic Blunt Trauma with Multidetector CT[J]. RadioGraphics， 2006， 26 (4): 1119-1131.

[4] 華銳，劉筠，鐘進，等. 多層螺旋CT在腸系膜缺血診斷中的應用[J]. 醫學影像學雜志，2009，19（2）：169-172.

[5] Brody JM， Leighton DB， Murphy BL， et al. CT of blunt trauma bowel and mesenteric injury: typical findings and pitfalls in diagnosis[J]. Radiographyics， 2000， 20 (6): 1525-1536.

[6] 唐肇普，錢新初，劉三軍，等. CT對腸系膜損傷的評價研究[J]. 中華創傷雜志，2004，20（14）：754-756.

[7] 姚鳳明，朱海東. CT診斷腸系膜損傷的價值[J]. 中國醫學影像學雜志，2008，16（2）：140-141.

[8] 袁明遠，劉光華. 腹部空腔臟器創傷的CT檢查技術和診斷[J]. 國外醫學：臨床放射學分冊，2003，26（6）：380-382.

[9] Janzen DL， Zwirewich CV， Breen DJ， et al. Diagnostic accuracy of helical CT for detection of blunt bowel and mesenteric injuries[J]. Clin Radiol， 1998， 53 (3): 193-197.

（收稿日期：2011-11-23）