《社會流行病學》的發展和未來

李穎， 卞永橋， 劉穎， 譚亭， 賀加

《社會流行病學》（social epidemiology，SE）經歷了萌芽期、衰退期和復興期的發展。自從19世紀初期（萌芽期），法國著名的社會學家迪爾凱姆［1］《自殺論》開始，社會流行病學作為一門學科就誕生了，但直到半個世紀前才被命名為《社會流行病學》［2］。在19世紀末期（社會流行病學衰退期），微生物理論（germ theory）開始流行，微生物被認為是疾病的主要原因［3～5］。因此，社會因素對健康的作用就被忽略。隨著疾病譜的改變，人們認為疾病與眾多因素有關，所謂的“病因網”就成為流行病學理論的主流［3，4］，現代流行病學就是基于該理論。隨著現代流行病學的發展，社會流行病學就一度被忽略。到20世紀80年代（復興期），社會因素對人群健康的影響重新開始受到重視，流行病學又恢復到以前的理論，關注社會條件對健康和疾病的影響［3，4］。近年來，社會流行病學在國際上已經受到高度的重視。本文從社會流行病學的概念、研究內容、特點等進行介紹。

1 社會流行病學概念

社會流行病學是《流行病學》的一門分支學科，它假設每個社會中人群的健康狀況都有特定的分布特征，主要研究社會因素對個體或群體健康狀況的影響，研究人群健康的社會分布（social distribution）和社會決定因素（social determinants）［6］，以及這些社會因素的決定因素，解釋特定人群的健康狀況（如為什么某個社會群體更容易酗酒、易發高血壓、肥胖、糖尿病等）。社會流行病學旨在發現影響人群健康（機體和心理健康）的社會環境暴露因素（socio－environmental exposure）、健康分布的社會特征、社會因素影響健康的機制。它不是把個體所處的社會環境作為健康的社會背景因素（social context）進行分析，而是作為健康的社會決定因素［6］。從廣義上講，所有的流行病學都屬于社會流行病學，只是社會流行病學更關注研究健康的社會因素［7］。因為人類生活的各個方面都是處在一定的社會環境中，流行病學研究的每一種暴露也都是和社會因素有關。社會流行病學與流行病學的其他分支學科不一樣，如癌癥流行病學、心血管流行病學，往往是研究具體某個疾病的流行病學；而社會流行病學關注的是某個特定的現象，如社會階層、社會網絡和社會支持、社會歧視、就業需求，而不是某種疾病。社會流行病學與《社區醫學》（community medicine）也有區別。后者以社區內的衛生服務及社區衛生管理為主，英國于20世紀60年代率先提出社區醫學；而前者重點是研究各種社會因素對人群健康以及健康公平性的影響。

2 社會流行病學的研究內容

2 .1 社會決定因素

社會決定因素是社會流行病學研究的主要內容。健康決定因素（health determinants）是指提升或降低個體或群體健康水平的這些因素。健康決定因素很廣泛，包括社會環境、自然環境、社會經濟、KAP（知識－態度－行為）、健康有關行為、心理因素和生物因素等（見圖1）。近年來，國際上對健康的社會決定因素越來越關注，認為它是健康不公平的原因。世界衛生組織近年來的研究表明，擁有健康的社會因素的個人或人群的健康水平較高，否則健康水平就較低。因此，在世界衛生組織在前總干事李鐘郁博士的倡導下，2005年成立“健康的社會決定因素委員會（Commission on Social Determinants of Health）”［8］，旨在在全球范圍內研究健康的社會決定因素，了解這些因素影響健康公平的途徑，呼吁世界衛生組織和各國政府采取全球運動來解決健康領域的社會決定因素，努力實現健康公平。可見，健康的社會決定因素對健康的影響值得廣泛研究。健康的社會決定因素（social determinants of health）可以理解為人們生活和工作的社會環境［9］。社會流行病學研究健康的社會決定因素［10］，包括社會法規、規章制度、社會經濟、社會政治、社會支持、社會組織、工作壓力、失業或待業、行為等對健康的影響。

圖1 健康的決定因素

2.2 社會心理因素

社會支持（social support）、社會失控（social disorganization）、工作壓力（work stress）、待業（unemployment）和失業（job loss）、情緒障礙等均通過使機體產生疾病全面易感性而影響健康。疾病的全面易感性（general susceptibility to disease）是由Syme等［11］在20世紀70年代提出的，用于解釋社會因素和文化因素與疾病的關系。基于對社會狀況與眾多疾病的關系的觀察，發現社會因素是通過使整個機體（而不是某個具體系統紊亂）對某種疾病產生全面易感性（處于應激狀態）而影響這些疾病的發生、發展（見圖2）。當行為、環境、生物、基因等因素影響某個具體的疾病時，是這些因素與社會因素導致的應激狀態相互作用而對疾病的發生和發展產生作用。這種應激與廣泛存在的社會環境一起被稱為“社會心理法（psychosocial approach）”，用來理解健康社會決定因素對健康的作用。當人們暴露于社會因素時，這些因素可以看成應激源，改變機體神經內分泌系統的平衡，從而使得機體對疾病產生全面易感性。如工作壓力可以通過兩種模式而影響健康：一種是基于工作控制能力（job control）和工作要求（work demand）的模式——工作緊張（job strain）模式。工作控制，也就是“決策自由度（decision latitude）”，包括工作人員是否能夠在工作中發揮自己的才能，以及是否有自己的決策權；工作要求，包括定性的感性要求和每單位時間內量化的產出需求。長時間反復暴露在工作緊張狀態下會增加腎上腺素，降低機體恢復和修復組織的能力，從而影響健康。另外一種模式就是付出－回報不平衡模式。付出的回報程度對健康是非常關鍵的。如果巨大努力沒有得到相應的回報，就會出現情緒緊張狀態，從而增加了患病的危險（見圖3）。這兩個模式有時互相交叉［12］。

圖2 社會心理因素對健康的影響

圖3 工作壓力和健康

2.3 健康行為的社會決定因素

社會流行病學不僅研究哪些社會因素與健康有影響，并且研究社會因素怎樣影響健康［13］。不健康的行為可能是某些因素（如社會因素）導致社會健康不公平的中介。人的行為是一系列復雜的環境因素、性格、生物因素等相互作用的結果。并且，行為也是一個社會過程。各種因素可以通過影響人民生活和工作的社會和物質環境，通過社會網絡影響人們的行為規范和態度，從而影響行為。社會經濟條件差的人群更容易吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉和形成不健康的飲食習慣，貧窮的人們的行為更不健康。這種現象的根源究竟是什么？理解影響這些行為的途徑是制定有效的干預措施、促進健康和健康公平性的基礎。如果沒有理解社會環境（通過促進或危害健康的社會準則或社會環境）對行為的影響（比如工作場所禁止吸煙的規定、緊張的氣氛等對行為將產生影響）的前提，行為干預可能就會失敗［14］。社會流行病學對健康行為的研究主要是研究社會因素對健康有關行為的影響，為制定干預措施提供證據。除了以上因素外，社會流行病學還關心生命過程、衛生服務、暴力罪行（violent crime）。

3 社會流行病學的特點

3.1 以社會－心理－生物醫學模式為指導

現代流行病學主要是以生物醫學模式為主導，然而社會流行病學是以社會－心理－生物醫學模式為指導。生物醫學模式認為，所有的疾病都是生物現象，在此理論指導下，人群僅僅被認為是一個個沒有聯系的個體簡單的總和，人群的疾病模式也僅僅反應了個體危險因素。因此，從生物醫學模式角度看，社會因素不被認為是疾病的“真正”原因。而社會－心理－生物醫學模式認為，生物有機體受多層次環境因素的交互作用。換句話說，疾病是社會因素、個體因素和生物因素等交互作用的結果。該模式認為，人群不是個體簡單相加的總和，每一個人群都有自己的歷史和文化，這些就決定了人們怎樣和為什么暴露于某種特定的危險因素。在社會流行病學里，社會因素可以和個體或生物因素一起作為健康的危險因素，表現為相加或交互作用［13］。

3.2 新的統計學方法

社會流行病學關心的是社會特征對健康的作用。社會流行病學最突出的特征是強調從多層、多水平的角度理解社會因素對健康的影響，以及社會因素之間相互共同作用與健康。一種社會因素可以直接影響人們的健康，也可以作為其他因素的中介、或以其他因素為中介作用于人們的健康。因此，社會流行病學需采用新的統計學分析方法——多水平分析（multilevel analysis），它是用來分析不同水平的社會因素對健康的影響［14］。多水平分析允許幾個層次的分析同時進行，可以分析個體、群體危險因素，以及這些因素的交互作用，可以同時分析幾個層次的因素，這樣可以控制混雜因素，比傳統的多因素分析更有效。但是社會流行病學也并非一定要做多水平分析，如有時候路徑分析（path analysis）和生態學分析（ecological analysis）可能更有效。在研究的設計階段，研究者一定注意選擇最合適的統計方法［13］。

3.3 理論指導

社會流行病學需要運用理論建立假設和解釋結果［8］。社會流行病學基于顯示各個因素間等級關系的概念框架選擇統計分析模型的變量。這個概念框架是基于某一理論。例如，在分析社會階層和先天性心臟病（CHD）時，如果分析模型中控制了吸煙因素，必須假設社會階層是先天性心臟病的獨立危險因素；同樣，如果在控制吸煙的混雜因素后，社會階層與先天性心臟病間的統計關聯消失了，說明社會階層與先天性心臟病間的統計關聯是假關聯，或者和吸煙與社會因素對先天性心臟病具有協同作用。因此，社會流行病學研究很有必要建立假設，假設某獨立的社會因素與某種健康結果之間存在某種關系。理論對于社會流行病學是很重要的工具［6］。

3.4 交叉學科

社會流行病學是一門交叉學科。與社會學、經濟學、人口學、地理學、心理學、政治以及人類學等交叉。社會流行病學研究的問題包括周圍的環境、機構、收入不平等、社會和諧等是否影響健康，目的在于建立、檢驗社會環境（家庭、工作環境、生活環境和政治經濟）和健康間的關系。社會流行病學有時會借用這些學科的理論［13］。

4 社會流行病學的發展及在我國的前景

在很多國家，社會流行病學已經發展成為一門學科，得到快速發展和高度重視。美國哈佛大學的社會流行病學家Kaplan［15］對1996年以來 MEDLINE、Current Contents and PsychINFO等數據庫收錄的文獻進行分析，發現在標題、摘要或關鍵詞中出現社會流行病學的文獻呈遞增趨勢，特別是從19世紀80年代開始，出現了猛增的現象。最早，社會流行病學主要是在自殺研究方面起到重要作用，后來對健康在不同社會經濟條件、人種中的分布進行了研究，在行為生活方式，如飲酒和吸煙控制等方面開展了很多研究［12］；在慢性病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等預防控制方面做了廣泛探討［13］。

我國的社會流行病學研究起步較晚，與國際水平存在不小的差距。目前在我國處于萌芽期，僅僅引起個別學者的興趣，如僅有一兩位學者對流行病學的理論進行介紹［16，17］，個別研究者對艾滋病的社會流行病學進行了探索［18］。在我國流行病學和社會醫學的教學中還未引入社會流行病學，研究工作中很少運用社會流行病學的理念和方法對人群健康決定因素進行研究。可以說，社會流行病學在我國有很好的發展潛力。實際上，中國的東、西、南、北各地區經濟文化和社會發展水平差距較大、社會因素復雜、健康水平不平衡，為社會流行病學研究提供了豐富的素材。通過社會流行病學的研究，認識各地區的社會、經濟和文化是如何影響當地的健康水平，從而針對這些因素制定有效的社會防治策略。這樣，社會流行病學可以在我國公共衛生的改善、傳染病和慢性病的預防及控制、社會公平性的提高等方面作出重要的貢獻。因此，在我國未來的醫學教育和醫學研究工作中，社會流行病學應該受到足夠重視。

［1］ Durkheim E.Suicide：A Study in Sociology［M］.New York：The Free Press，1966.

［2］ Krieger N.Commentary：society，biology and the logic of social epidemiology［J］.Intern J Epidemiol，2001，30（1）：44－46.

［3］ Krieger N.Epidemiology and the web of causation：has anyone seen the spider？［J］.Soc Sci Med，1994，39（7）887－903.

［4］ Tesh S.Hidden Arguments：Political Ideology and Disease Prevention Policy［M］.NJ：Rutgers University Press，1988.

［5］ Winslow CEA.The Evolution and Significance of the Modern Public Health Campaign［M］.New Haven：Yale University Press，1923.

［6］ Berkman LA，Kawachi I.A Historical Framework for Social Epidemiology.In：Berkman L，Kawachi I，eds.Social epidemiology［M］.New York：Oxford U－niversity Press，2000.3－12.

［7］ Kaufman JS，Cooper RS.Seeking causal explanations in social epidemiology［J］.Am J Epidemiol 1999，（150）：113－120.

［8］ World Health Organization.Commission on the Social Determinants of Health［EB／OL］.［2008－03－15］.http：／／www.who.int／social＿determinants／en／.

［9］ Krieger N.A glossary for social epidemiology［J］.J Epidemiol Community Health，2001，55（10）：693－700.

［10］ Magnus P，Choi C，Madden R.Determinants of health.Australia＇s Health［EB／OL］.［2004－07－25］.http：／／www.aihw.gov.au／publication－detail／？id＝6442467608.

［11］ Syme SL，Berkman LF.Social class，susceptibility，and sickness［J］.Am J Epidemiol，1976，（104）：1－8.

［12］ Chandola T，Marmot M.Social epidemiology［J］.Handbook of Epidemiology，2005，Part III：893－916.

［13］ Kaori H.Social epidemiology：definition，history，and research examples［J］.Environmental Health and Preventive Medicine，2004，（9）：193－199.

［14］ Diez－Roux A.Bringing context back into epidemiology：variables and fallacies in multilevel analysis［J］.Am J Public Health，1998，（88）：216－222.

［15］ Kaplan GA.What＇s wrong with social epidemiology，and how can we make it better？［J］.Epidemiol Rev，2004，（26）：124－135.

［16］ 嚴朝芳，李俊杰，鄧睿，等.社會流行病學方法學研究進展［J］.衛生軟科學，2009，23（4）：407－409.

［17］ 鄧睿，李俊杰，嚴朝芳，等.社會流行病學的基本理論框架介紹［J］.衛生軟科學，2009：23（4）：410－412.

［18］ 嚴謹.河南省某村HIV／AIDS社會流行病學研究［D］.湖南：中南大學，2007.