運用計劃行為理論探討高血壓患者遵醫服藥行為的影響因素

萬瑩， 徐紅， 趙瑾珠， 任書華， 周濤， 孫奕

高血壓是最常見的心血管疾病，也是全球范圍內的重大公共衛生問題，據專家估算，我國高血壓現患人數已超過1億，每年新發150萬腦卒中、75萬冠心病患者［1］。隨著降壓藥的更新換代，現有的降壓藥能使90%以上的高血壓病人血壓控制在正常水平［2］。然而，有研究表明，在高血壓病人中，只有28.2%正在堅持服用降壓藥，僅有8.1%的人血壓得到了控制（＜140／90 mm Hg）［3］。本研究采用計劃行為理論（Theory of planned behavior，TPB）來探討高血壓患者遵醫服藥行為的影響因素。計劃行為理論是由理性行為理論（TRA）發展而來的，用于預測行為意向、分析影響行為的因素，并試圖解釋人類決策過程的社會認知理論［4］。計劃行為理論認為，行為態度、主觀規范和知覺行為控制共同預測行為意向，行為意向直接預測行為，其中知覺行為控制也可能直接影響行為［5］。本研究旨在對計劃行為理論各維度的相互關系進行探討，為選擇提高高血壓控制率的有效干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為在湖北省武漢社區衛生服務中心就診或測量血壓的高血壓患者。

1.2 研究內容和問卷設計

本研究根據計劃行為理論設計問卷，在預調查的基礎上對問卷進行了修改，最終問卷主要由以下幾個部分構成：①一般情況，主要由人口學特征、是否患有高血壓相關疾病、患病年限、服降壓藥年限等幾個問題組成；②反映高血壓患者遵醫行為的計劃行為理論的各維度共12個問題。詳見表1。反映遵醫服藥行為的2個條目的被選擇項為4分類，其余計劃行為理論各維度的被擇選項都為5分類，按照越有利于最終行為賦值越高的原則，最低賦值為1分，最高賦值為5分或者4分。

表1 調查問卷中計劃行為理論各維度條目構成

2011年4月，由經過培訓的4位調查員對200名中老年高血壓患者進行了預調查。2011年8月進行正式調查，由統一培訓的15位調查員采取方便抽樣方法，以社區衛生服務中心前來就診或測量血壓的高血壓患者作為調查對象，一對一的指導被調查者填寫問卷。本次采用匿名調查方法，所有的被調查者都是在知情同意情況下自愿接受調查的。

1.4 統計分析

將收集到的問卷用Epidata 3.0建庫并進行雙錄入核查。用SAS 9.2計算均數、頻數和構成比等指標，對人口學特征等一般情況進行描述分析。利用結構方程分析探討計劃行為理論模型中各維度之間的相互關系，擬合過程中的缺失值用中位數填補法填補。結構方程將因子分析的思想引入路徑分析，能理清各個維度對行為和行為意向的直接和間接影響［6］。在結構方程中，一個潛變量即一個維度，由若干個問題（調查條目）生成。每條連接潛變量的路徑上方都有一個標準化的路徑系數；每個內生潛變量上方都有一個解釋率即確定系數（R2），表示其能被指向它的潛變量解釋多少。結構方程擬合采用Amos 18.0軟件。

2 結果

2.1 一般情況

本次實際調查466例，有效問卷448份，為提高被調查者的一致性，剔除年齡＞90歲和＜50歲的被調查者，實際納入分析問卷共412份，其中男性188人，女性224人，平均年齡為66.3歲。11.3%的被調查者是大學及以上學歷，30.7%是高中學歷，29.9%是初中學歷，17.6%是小學學歷，10.6%未上過學；43.0%的被調查者BMI體質量指數正常，4.4%偏瘦，32.5%超重，20.1%肥胖；被調查者平均服藥年限為8.9年，40.0%的被調查者服藥年限少于5年，26.2%的服藥年限為5～10年，19.9%的服藥年限為10～20年，13.8%的服藥年限≥20年；56.6%的被調查者同時患有糖尿病、高血脂、冠心病或腦卒中等慢性疾病。

2.2 遵醫服藥行為

在回答反映遵醫服藥行為的問卷條目時，有60.7%的被調查者選擇“完全能做到按醫生要求的劑量、次數服藥”，19.7%的人選擇“基本能做到”，11.4%的人選擇“基本做不到”，8.3%的被調查者選擇“完全沒有做到遵醫服藥”；75.2%的被調查者“從沒有停過藥”，13.6%的被調查者“停過幾天藥”，8.8%的被調查者“停藥時間超過1個月”，2.4%被調查者“停藥時間超過半年”。

2.3 服藥行為影響因素

遵醫服藥行為的影響因素的結構方程分析結果見圖1。圖1展示了5個維度之間的路徑圖，從圖1可見行為態度、主觀規范和知覺行為控制3者之間存在兩兩相關關系（用雙箭頭線表示，線旁數據為相關系數）；行為態度、主觀規范和知覺行為控制通過影響行為意向來間接影響行為，其中知覺行為控制可以直接影響行為。路徑上的數字是標準化的路徑系數，據此研究者可算出每個維度對行為的直接或者間接影響。見表2。

對遵醫服藥行為意向來說，行為態度對其影響最大（0.42），其次是知覺行為控制（0.28）和主觀規范（0.27）。其中對行為態度這一潛變量影響最大的是“高血壓患者可以自己決定要不要停藥”，這說明患者對待停藥的態度對形成遵醫服藥意向有很大影響。對遵醫服藥行為來說，對其影響最大的因素是知覺行為控制（0.51），其次是行為意向（0.27）。在形成知覺行為控制潛變量的3個條目中“雖然每天服藥很麻煩，但我能堅持做好”對感知行為控制的影響最大。這一條目反映的是患者對服藥行為的控制力，這說明患者是否有堅持服藥的控制力是促進遵醫服藥行為的最重要因素。

圖1 高血壓患者遵醫服藥行為影響因素路徑圖

表2 各潛變量對服藥行為的影響情況

2.4 結構方程模型的擬合

結構方程擬合結果顯示，除少數指標例如NFI＝0.881偏離評價標準（0.9）以外，其他擬合評價指標值都較理想，其中RMSEA＝0.077，SRMR＝0.067，GFI＝0.939，IFI＝0.913，CFI（或RNI）＝0.911，這說明模型擬合良好。圖1中所有的路徑系數都有統計學意義（P ＜0.05）。行為態度、主觀規范和知覺行為控制對行為意向的確定系數（R2）為0.61，說明這3個維度可解釋行為意向的61%。整個計劃行為理論模式對遵醫服藥行為的確定系數（R2）達到了0.52，這說明該模型可以解釋遵醫服藥行為的52%，擬合效果理想。

3 討論

3.1 本次研究較好地驗證了初始假設

本研究試圖運用計劃行為理論對社區中老年高血壓患者遵醫服藥行為意向和行為進行解釋。經結構方程模型分析得出，整個模型對于服藥行為意向的解釋程度為61%，對于行為的解釋程度達到了52%。這說明，將計劃行為理論運用到社區中老年高血壓患者中預測遵醫服藥行為意向和行為是可行的，該理論較好地解釋了該人群遵醫服藥的行為意向和行為。此外，本次研究也發現，計劃行為理論中的態度、主觀規范、知覺行為控制3者之間并非完全獨立的，而是存在著一定的聯系的。可能是這些維度的測量是基于共同的信念基礎所導致的［7］。

3.2 態度是影響社區中老年高血壓患者遵醫服藥行為意向的最重要因素

本次研究發現，行為態度是影響行為意向的最重要因素。主觀規范對行為意向的影響則相對較弱，可能與主觀規范的測量方式有關。許多研究者認為，主觀規范之所以對行為意圖的預測價值較低，與主觀規范的概念化和操作化狹窄有關——計劃行為模型對規范的概念化未能涵蓋一些重要的社會影響，僅僅測量了社會壓力對行為決策的影響，本次調查問卷也只測量了社會壓力中來自被調查者家人的壓力；知覺行為控制對于行為意向的影響相對較弱，可能與態度對行為意向影響相對較強有關。Armitage等［8］指出，在行為態度或者主觀規范對行為意向作用較強的情況下，知覺行為控制的作用會減弱。

3.3 知覺行為控制對社區中老年高血壓患者遵醫服藥行為的影響大于行為意向

本次研究結果顯示，知覺行為控制是影響行為的最重要因素，這可能與本次調查的對象有關。相關文獻研究結果表明，社會不同群體所擁有的社會資源和權力，及其在社會中融合程度的差異，導致不同群體的心理認知和行為決策模式存在很大的差異。缺乏社會資源和權力的弱勢群體，其行為決策更依賴于行為控制的程度［9］，并且知覺行為控制對行為的影響較大時，會伴隨行為意向對行為的影響較弱［10］。這說明，對于50～90歲中老年人這樣的弱勢群體來說，更多時候是知覺行為控制決定行為的發生而不是行為意向。

3.4 創新與不足之處

本研究首次將計劃行為理論運用到我國社區高血壓患者中，探討了遵醫服降壓藥行為的影響因素。本研究的不足之處有：①本次調查可能存在選擇偏倚：主動來社區衛生服務中心就診或測量血壓的中老年人可能具有較好的健康相關行為，那些很少來就診或測量血壓的患者可能會被漏掉，這些健康相關行為較差的患者也應該屬于本研究的調查人群；②本研究調查對象年齡范圍在50～90歲之間，他們的理解能力較差，對部分問卷條目的理解可能有偏差，存在信息偏移或不準確的情況。

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［3］ 金建強，鄭艷林，曹學義，等.武漢市社區居民高血壓患病情況及影響因素分析［J］.中國社會醫學雜志，2011，28（1）：46－47.

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