術中失血量與手術患者記憶障礙的相關性

張新華 雷鵬瓊 陳長香 姚 美 邵 通 安子薇 (河北聯合大學附屬醫院，河北 唐山 063000)

手術后認知功能障礙(POCD)是指術前無精神障礙的病人，麻醉手術后出現中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損〔1〕，但主要表現為手術后記憶

力和注意力下降的腦功能退化〔2〕，一定程度上影響到患者術后生活自理能力及生存質量。本研究旨在探討術后患者記憶功能障礙的發生情況及術中出血量對記憶障礙的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 整群選取2011年1月至2011年10月外科手術患者282例，男105人，女177人，年齡18～59歲，平均(55.61±11.37)歲，甲狀腺腫物46例，乳腺腫物45例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝21例，腹部腫物24例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結石37例，直腸癌8例，結腸癌9例，胃癌8例，胰頭癌1例，子宮肌瘤22例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例。入組標準：術前記憶評測正常者，知情同意，自愿接受者。排除標準：嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴重的心腦血管疾病、中樞神經系統、呼吸系統和心理疾病，既往有服用鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，甲亢手術者。按術中失血量分組，三組性別、年齡、麻醉方式無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 記憶測試 采用行為記憶測驗第二版(RBMT-Ⅱ)〔3〕于術前1 d、術后1 d進行測試。整套測驗包括回憶姓名、立即回憶路線、回憶被藏物品、圖片再認、立即回憶故事、故事回憶延遲、立即回憶信件、臉部再認、路線延遲回憶、信件延遲回憶、定向、日期、回憶預約等13項。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B兩個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本。每項都經由初步積分，再換算成標準分(定向和日期合并計算)。總標準分范圍0～24分，22～24分正常，17～21分輕度記憶障礙，10～16分中度記憶障礙，0～9分重度記憶障礙。

1.3 失血量記錄 按照手術記錄術中失血量。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，組間差異性比較采用χ2和F檢驗。

2結果

2.1 術中失血量對BMTⅡ單項標準分的影響 失血量多的患者BMTⅡ單項標準分提示，出現較差或差的發生率高，且失血量越多，記憶問題越嚴重，除立即回憶信件、定向和日期兩項外，均有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)。見表2。

表1 三組病人一般情況比較

表2 術中失血量對BMTⅡ單項標準分的影響〔n(%)〕

2.2 術前失血量對病人數后記憶功能的影響 68.9%存在記憶障礙，術中失血量越多的患者術后記憶障礙發生率高，且程度重，有統計學意義(χ2=29.829，P=0.000)，見表 3。

表3 術前失血量對病人術后記憶功能的影響〔n(%)〕

3討論

大部分POCD的發病率與其死亡率相關。有研究顯示〔4〕術后老年人出現多認知領域損害，尤其是記憶功能、注意和計算能力，記憶障礙的出現能及早地反映認知功能的狀況。

手術本身屬于創傷性治療手段，手術過程中引起的出血，會造成機體血流動力學的不穩定、血壓的波動以及各組織器官的缺氧。本研究結果顯示術中失血量越多的患者術后記憶障礙發生率高，且程度重。有研究表明〔5〕手術中急性貧血可能與POCD有關，尤其血紅蛋白降至＜60 g/L會對手術后認知功能產生明顯影響。隨著手術中出血量的增加，有效循環血容量降低，血紅蛋白含量減少，其攜氧能力減弱，造成組織器官不同程度的缺血缺氧，另外因組織灌注不足產生的無氧代謝產物也會加劇機體缺氧程度。缺氧可以引起氧自由基產生、神經元損害、炎性反應以及神經膠質細胞活化等腦結構和功能發生改變，導致認知功能障礙〔6〕及記憶功能受損。海馬是記憶功能的重要結構，腦組織中海馬、邊緣葉等記憶所涉及的區域對缺氧較敏感，當腦組織缺氧時海馬結構會發生改變或海馬神經細胞出現凋亡，患者出現記憶障礙。在手術過程中發生出血時要及時補充血容量，在擴容的基礎上進行止血、吸氧等相關處理，以此來保證組織器官尤其是腦組織的供氧，從而降低患者POCD的發生，提高患者的生活質量，促進早日康復。

1 Johnson T，Monk T，Rasmu LS，et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients〔J〕.Anesehesiology，2002;96(6)：1351-7.

2 權 鈞，謝 濤，肖金苗，等.關于老年患者術后認知障礙的相關研究〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(1)：134-6.

3 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹〔J〕.中國康復理論與實踐，2007;13(10)：909-10.

4 李衛星，張 平，王粉山，等.社區術后老年人認知功能狀況的臨床觀察〔J〕.臨床醫學工程，2010;17(11)：79-80.

5 徐誠實，岳 云.手術后認知功能障礙〔J〕.中國現代神經疾病雜志，2010;10(4)：430-5.

6 Kirkil G，Tug T，Ozel E，et al.The evaluation of cognitive functions with p300 test for chronic obstructive pulmonary disease patients in attack and stable period〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2007;109(7)：553-60.