醒腦靜聯合乙酰谷酰胺治療老年急性重度顱腦損傷的療效

翟 旭 邱建武 王 眾 (遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

急性重度顱腦損傷患者常存在顯著的神經系統病理征，出現一系列的病理生理改變〔1〕。尤其是老年病人，癥狀更為嚴重，傷后在很短時間內即可出現許多危重并發癥。如何在顱腦損傷的早期對患者進行積極的干預，防止進一步加重顱腦損傷，顯得尤為迫切。本文擬探討醒腦靜聯合乙酰谷酰胺輔助治療老年急性重度顱腦損傷患者的療效。

1材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月至2011年12月收治的101例老年急性重度顱腦損傷患者，入選標準：(1)年齡≥60歲;(2)明確的頭部創傷史，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分;(3)無嚴重的復合傷;(4)無癲癇，腦部腫瘤等腦的原發疾病;(5)存活14 d以上;(6)排除手術病例;(7)傷后6 h內入院。入院患者年齡60～75〔平均(67.9±2.12)〕歲。隨機分為三組：對照組Ⅰ33例，對照組Ⅱ34例，治療組Ⅰ34例，三組在臨床資料(年齡、性別、治療前GCS評分、損傷類型等)方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。隨機抽取此期間收治的34例年齡＜60歲的患者作為治療組Ⅱ。

1.2 治療方法 四組均給予常規治療：脫水，止血，維持氣道通暢(必要時行氣管切開)，抗感染，維持水電解質平衡，對癥支持治療等。在此基礎上對照組Ⅰ給予乙酰谷酰胺，對照組Ⅱ給予醒腦靜，治療組Ⅰ、治療組Ⅱ給予醒腦靜+乙酰谷酰胺，14 d為1個療程。

1.3 療效制定方法 觀察治療前、治療第14天GCS評分并記錄治療后1個月內清醒人數，清醒時間。在傷后4個月對三組患者根據格拉斯哥預后分級(GOS)判定總體療效。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，數據資料以x±s表示，計量資料采用單因素方差分析，方差則用LSD法，方差不齊則用Dunnett T3法，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2.1 四組治療前、治療第14天GCS評分比較 四組患者治療前的GCS評分比較無顯著差異(P=0.951)。四組治療1個療程后GCS評分均升高(P=0.014);并且，治療組Ⅰ、治療組ⅡGCS評分高于對照組Ⅰ和對照組Ⅱ(P=0.025)，對照組ⅠGCS評分高于對照組Ⅱ，有顯著差異(P=0.015)。治療組Ⅱ GCS評分高于治療組Ⅰ(P=0.001)。見表1。

表1 四組GCS評分比較(x±s)

2.2 四組治療1個月后清醒人數、清醒時間比較 治療組Ⅰ、治療組Ⅱ清醒人數多于對照組Ⅰ和對照組Ⅱ，清醒時間短于對照組Ⅰ和對照組Ⅱ(P=0.015);對照組Ⅰ和對照組Ⅱ比較無明顯差異(P=0.07);治療組Ⅰ、治療組Ⅱ比較無明顯差異(P=0.27)。見表2。

表2 四組1個月清醒人數與清醒時間比較

2.3 四組治療4個月后GOS分級比較 四組患者治療4個月后GOS有顯著差異(P＜0.05)。根據平均秩次得出治療組Ⅱ(T=7.8)的總有效率最高，治療組Ⅰ(T=6.5)再次之，對照組Ⅰ(T=5.9)次之，對照組Ⅱ(T=5.6)效果最差。見表3。

表3 四組患者預后比較(n)

3討論

顱腦重度損傷后發生一系列嚴重的病理生理變化〔2〕，如血腦屏障被嚴重破壞;傷及下丘腦，產生高熱;氧自由基大量釋放，導致過氧化反應;神經遞質代謝紊亂，細胞膜發生去極化，導致神經元細胞的不正常死亡。以上這些反應均可不同程度地造成腦水腫，引起顱內壓增高，造成繼發性腦損害。目前，原發性神經損害不可逆轉，但繼發性腦損害卻是可以減少或控制的〔3〕，這也就成了救治顱腦損傷的關鍵之所在。

乙酰谷酰胺是谷氨酰胺的乙酰化產物，能自由透過血腦屏障，屬于神經肽類，可經靜脈輸注給藥，在腦細胞內可產生谷氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)〔4〕。谷氨酸可與 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體結合，對神經元的可塑性起到提高作用;引導神經元遷移，從而影響神經系統的發育;參與突觸形態的發育和突觸傳遞效率的變化，在學習和記憶中起重要作用。谷氨酸通過影響中樞神經系統的多巴胺系統、腎上腺系統和膽堿能系統影響動物行為、情緒和精神以及學習記憶等方面的活動;此外，谷氨酸還可以影響蛋白質和糖類的代謝。GABA是一類相當重要的抑制性神經遞質，當GABA與GABAA受體結合后，導致細胞膜上的Cl－通道開啟，Cl－內流，使胞內膜發生超級化，從而抑制神經元的興奮。付文國〔5〕對70例短暫性腦缺血發作患者應用乙酰谷酰胺，發現可以明顯抑制腦缺血發作后出現的精神異常興奮，證明乙酰谷酰胺具有抑制神經元異常興奮的作用。GABA與GABA B受體結合，主要通過G蛋白耦聯產生抑制效應，抑制興奮性氨基酸(EAA)的釋放，拮抗EAA興奮性毒理作用，保護神經元，維持神經的應激能力;另據文獻報道，GABA可提高葡萄糖磷酸酯化酶的活性，提高葡萄糖的代謝率，使ATP的合成增加，促進Ca2+外流，使因細胞內Ca2+超載而導致的神經細胞破裂減少，降低神經細胞繼發性損傷〔6〕。

醒腦靜注射液是一種新型藥物制劑，源于傳統中藥名方《安宮牛黃丸》，內含麝香、郁金、梔子、冰片等中藥成分〔7〕。《溫病條辨》云其能清熱開竅，化痰解毒。麝香味芳香、性辛溫香竄，通達經絡，開竅醒神，具有較強的通關利竅作用，有醒神回蘇之效。現代醫學認為：小劑量麝香能使中樞神經興奮，提高腦神經細胞對缺氧的耐受力，降低腦細胞的受損程度，促進神經功能的恢復。冰片性辛苦微寒，可通達諸竅，清熱散郁。郁金性辛苦寒，可活血行氣止痛，涼血解郁清心熱，此兩味可加強麝香開竅醒神之效。梔子性苦寒，清熱解毒，涼血止血，能協助麝香提高腦對缺血的耐受力，起到興奮中樞神經而不增加氧耗、鎮靜而不抑制呼吸的雙重調節作用。諸藥合用能清熱開竅、化痰解毒，對由各種原因造成的意識障礙均能起到良好的治療效果。現代研究證明，醒腦靜注射液的有效成分可以通過血腦屏障直接作用于腦細胞，抑制神經細胞的不正常凋亡，同時能對受損的血腦屏障起到保護、修復作用〔8〕，防止因外源性的致熱源透過血腦屏障而引起的高熱，明顯減輕由高熱導致的腦細胞損害和腦水腫等病理性改變;能改善腦微循環，增加腦部的供血供氧，同時可以提高腦細胞對缺氧的耐受力〔9〕;能降低腦部毛細血管的通透性，防止EAA的過度釋放，減輕腦水腫的程度。醒腦靜注射液還能減輕細胞因子介導的炎性反應，明顯抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-6的表達〔10〕;此外，醒腦靜還具有較強的氧自由基清除能力。因而，醒腦靜注射液對受損的神經有保護及修復作用。

醒腦靜與乙酰谷酰胺聯合應用有協同、促進的作用，兩者均可以自由透過血腦屏障，利于藥效的發揮，同時對血腦屏障起到保護、修復作用，從而減輕因血腦屏障破壞引起的高熱、水腫等的反應，促進神經功能恢復，縮短昏迷時間。

綜上，醒腦靜聯合乙酰谷酰胺體現了中西醫結合，從不同角度，通過多種作用機制協同治療急性重度顱腦損傷，對于大幅提高急性重度顱腦損傷患者的存活率，改善患者神經功能的缺損，減輕神經功能障礙，提高患者的生活質量有極大的意義，值得臨床推廣應用。

1 王忠誠.神經外科學〔M〕.武漢：湖北科學技術出版社，2005：433.

2 Xie ZY，Zhuang MH，Lin L，et al.Changes of plasma C-reactive protein in patients with craniocerebral injury before and after hyperbaric oxygenationrolled study〔J〕.Neural Regener Action Res，2007;2(5)：314-7.

3 Settin A，Abdel-Hady H，El-Baz R，et al.Gene polymorphisms of TNF-a(-308)，IL-10(-1082)，IL-6(-174)，and IL-1Ra(VNTR)related to susceptibility and severity of rheumatic heart disease〔J〕.Pediatr Cardiol，2007;28(5)：363-71.

4 Nag S，Kapadia A，Stewart DJ.Review：molecular pathogenesis of bloodbrain barrier breakdown in acute brain injury〔J〕.Neuropathol Appl Neurobiol，2011;37(1)：3-23.

5 付文國.乙酰谷酰胺聯合紅花治療短暫性腦缺血發作70例分析〔J〕. 山西醫藥雜志，2010;39(7)：671-2.

6 Mocchetti I.Exogenous gangliosides，neuronal plasticity and repair，and the neurotrophins〔J〕.Cell Mol Life Sci，2005;62(19-20)：2283-94.

7 張 琰.醒腦靜注射液治療重度顱腦損傷的療效觀察〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2011;14(21)：75-6.

8 陳吉林，劉朝輝.醒腦靜注射液的臨床療效觀察〔J〕.中國中醫藥咨訊，2010;2(14)：128.

9 張建軍，朱鎮寧.醒腦靜注射液在治療重癥顱腦損傷中抗高熱和促醒作用的療效觀察〔J〕.中西醫結合實用臨床急救，1999;7(1)：5-8.

10 莊麗明，駱良欽.醒腦靜注射液治療腦出血后腦水腫34例〔J〕.福建中醫藥，2010;41(5)：48.