老年頸動脈粥樣硬化性狹窄與認知功能障礙的相關性

趙文新 何 月 嚴 斌 彭巧玲 段立暉 周國慶 朱小蔚

(南京軍區南京總醫院神經內科28區，江蘇 南京 210002)

老年頸動脈粥樣硬化性狹窄與認知功能障礙之間的關系國內外均有報道，但結果尚有爭議〔1，2〕。為此，我們采用頸動脈雙源CT血管造影(DSCTA)技術，對我科老年患者頸動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄進行評估，觀察頸動脈狹窄程度與認知功能損害的關系，探討其發生發展規律，為防治老年人認知功能障礙提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2011年3月本院神經內科住院病人，選擇其中因各種原因接受過DSCTA技術檢查的297例。納入標準：①年齡≥65歲;②愿意并能夠配合完成相關神經心理學測評量表;③ 病人及病人家屬同意并簽署知情同意書;④未服用抗精神病藥物。排除標準：①意識障礙;②出血性腦血管疾病、動脈瘤、腦血管畸形、顱內占位病變;③精神障礙，如精神分裂癥、抑郁、焦慮等;④其他影響認知功能和認知功能測評的嚴重疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 頸部血管狹窄的判斷 使用西門子雙源CT掃描，患者取仰臥位，掃描范圍自升主動脈弓部至顱底;常規頸部平掃后應用人工智能觸發掃描系統行增強掃描。應用北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術研究(NASCET)標準計算頸動脈狹窄率進行評估，本文將頸動脈狹窄分為4個等級：無狹窄、輕度狹窄(0% ～29%)、中度狹窄(30% ～69%)、重度狹窄(70% ～99%)。

1.2.2 認知功能的評定方法 總體認知功能：簡明精神狀態量表(MMSE)對患者進行簡單、全面的認知評估。執行功能：符號數字轉換模式測驗(SDMT)和連線測驗A〔3〕;詞語流暢性測驗(RVR)〔4〕;數字廣度測驗(DST)〔4〕，記錄順背和倒背的總數。記憶力：聽覺詞語延遲測驗：要求被試者讀出10個雙字組成的名詞，延遲5 min后回憶10個詞，評分為回憶詞語的正確數。視空間和結構能力：積木測驗〔4〕采用紅白方塊積木四塊，讓被測試者根據提供的6種圖案卡片完成圖形拼裝，完成一個圖案記4分，共24分;畫鐘試驗(CDT)要求被測試者在紙上畫出一個鐘表的表盤，把數字寫在正確的位置上，并用表針標出8：20的位置。采用四分法進行結果判定，畫出一個完整的圓得1分，12個數字完全正確得1分，時間數字位置正確得1分，將指針安置在正確的位置得1分。

1.2.3 一般資料和實驗室檢查 所有入組病人均記錄一般情況，主要包括年齡、性別、左右利手、民族、受教育程度、煙酒嗜好，有無高血壓、糖尿病、高血脂等病史。并于入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血，應用美國AC公司研發的熒光定量法測定血同型半胱氨酸(Hcy);應用日本Sysmex公司生產的CHEMIX-180全自動生化儀，采用酶比色法測定尿酸、尿素(UA)、肌酐、血糖、膽固醇、甘油三酯。

1.3 統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行統計分析。數據以x±s表示，所有數據及兩組間數據差別顯著性檢驗用方差分析進行處理。

2結果

2.1 一般資料比較 共納入病例297例，其中男181例，女116例。年齡65～95歲，平均(73±7.57)歲，均為右利手。狹窄組與無狹窄組相比飲酒、吸煙比例略高，高血壓、高血糖、高血脂和Hcy、UA發病率偏高，見表1。

2.2 DSCTA掃描 表2顯示本文297例患者無狹窄91例;有狹窄206例，其中輕度狹窄83例、中度狹窄72例、重度狹窄51例。其中單純頸總動脈狹窄31例;頸內動脈狹窄顱內段38例、顱外段116例;頸外動脈狹窄21例;雙側頸動脈狹窄27例。其發生率左側大于右側。2.3 各組間認知功能檢測分數的比較 輕度狹窄組與無狹窄組認知功能檢測分數差異無顯著性意義;中度狹窄組在符號數字轉換、言語流暢性、數字廣度測驗較無狹窄組和輕度狹窄組顯著下降(P＜0.05);重度狹窄組各項認知功能檢測分數較無狹窄組和輕度狹窄組均有顯著下降，較中度狹窄組在MMSE、畫鐘測驗、數字廣度測驗和聽覺詞語延遲顯著下降(P＜0.05)，見表3。

表2 頸動脈狹窄的分布〔n(%)〕

表3 各組間認知功能的評定分數比較(x±s)

3討論

目前臨床上判斷頸動脈狹窄一般多習慣采用頸部血管B超、經顱多普勒(TCD)檢查。多數人〔5〕認為對于頸動脈狹窄和頸內動脈閉塞，頸部血管B超和TCD結果并不可靠，明顯不及數字減影血管造影(DSA)檢查結果精準。然而DSA操作繁瑣、費用貴、危險性大。我們采用DSCTA判斷頸動脈狹窄，具有微創、安全、費用低、敏感度高的優點，與DSA相比，也能直觀顯示血管走行、血流狀態和測量血管內徑，同樣能夠可靠的判斷頸動脈的狹窄程度〔6〕。

多個研究認為〔7～9〕頸動脈粥樣硬化性狹窄斑塊栓子脫落形成的腔隙性腦梗死和慢性長期的腦血流低灌注形成的腦白質病變，可導致患者認知功能下降，主要表現為執行功能、視空間結構功能方面顯著受損，同時表明頸動脈粥樣硬化性狹窄是認知功能障礙的一個危險因素〔10〕。本研究結果說明頸動脈粥樣硬化性狹窄會影響老年患者的認知功能，且隨狹窄程度逐漸加重，其機制可能是微小栓子堵塞遠端血管形成多發的微小梗死病灶，累及到腦室周圍、內囊和半卵圓中心的白質，破壞了與執行、視空間等功能相關的額葉-皮質下功能環路，以致表現為額葉和皮質下功能受損。另頸動脈狹窄導致腦組織的血流低灌注，腦組織缺血缺氧，葡萄糖利用減少、蛋白質合成障礙、腦組織能量代謝異常，造成海馬神經元膜磷脂代謝障礙、興奮性氨基酸釋放、細胞內鈣離子超載、自由基產生過多，導致海馬膽堿能神經元缺失和膽堿乙酰轉移酶活性下降，引起腦內乙酰膽堿含量減少，形成血管性認知功能障礙的病理生理基礎〔11〕。此外頸動脈粥樣硬化的斑塊可使頸動脈壓力和化學感受器出現低血壓和缺血缺氧的錯誤刺激，造成腦血管自身調節功能紊亂，交感神經功能亢進，進而引發血凝增強和炎癥反應，促使頸動脈進一步狹窄甚至閉塞〔12〕。

已有研究證實高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂及高Hcy、高UA均為頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素〔13，14〕，并能夠促進頸動脈粥樣硬化性狹窄患者認知功能的進一步減退〔11〕。本研究顯示狹窄組較無狹窄組高血壓、高血糖、高血脂和高Hcy、高UA發病率偏高，飲酒、吸煙比例偏高，說明潛在的血管危險因素能夠促使頸動脈粥樣硬化性狹窄患者的認知功能減退。

本研究顯示頸動脈粥樣硬化性狹窄好發于頸內動脈顱外段，且其發生率左側大于右側。這可能是左右兩側頸動脈的起始結構的不同，導致了兩側血流動力學產生了差異所致。因為血管內皮的功能、內膜的增生、平滑肌的聚集以及血管內皮、結締組織的鏈接等與血管剪切力和血流特征有很大的關系〔15〕。

頸動脈粥樣硬化性狹窄可引起腔隙性腦梗死和腦白質病變，是缺血性腦血管病的一個重要危險因素〔16〕，當其病變累及到與認知功能相關的腦組織時，患者就會出現認知功能障礙，甚至會構成血管性認知功能障礙的病理生理基礎，發生血管性癡呆。然而頸動脈粥樣硬化性狹窄是可以預防和治療的。根據本研究所顯示的在頸動脈無狹窄和輕度狹窄時，認知功能無損害，只有頸動脈狹窄到了中、重度時才出現認知功能損害的結果，臨床可以把頸動脈粥樣硬化性狹窄作為早期判斷認知功能損害的一個指標，在頸動脈粥樣硬化形成的初期，進行早期干預，則能夠延緩和阻止認知功能損害的發生和發展，將對認知功能損害的防治產生深遠的影響。

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