中國和泰國衛生體制現狀比較分析

陳昱方， 馬雷， 林婕

1 中、泰衛生服務體制現狀比較

1.1 衛生經費的籌集與使用

泰國的衛生保健費由3部分構成：國家社會保險和中央政府撥款、病人自付費用及國際部門資助，其中中央政府撥款是主要部分。與泰國相比，我國不僅政府衛生支出的總額和比例較低，在人均政府衛生支出方面更是相差甚遠，這說明我國政府衛生投入嚴重不足是導致醫療機構公益性淡化和多數居民不能充分享受到基本醫療保障的原因之一。在個人衛生負擔方面，雖然人均偏低，但是由于個人衛生支出總數大，依然能夠反映出我國居民的就醫負擔要高于泰國。見表1。

表1 中、泰兩國2007年政府衛生經費投入情況比較

1.2 衛生資源狀況比較

泰國衛生資源由私人和公共部門組成，以公共衛生機構為主，在國家和省之間共分為12個區域，每個區域覆蓋7～10個省，有一個地區總醫院床位在500～1 000張之間。每個省設有省綜合性醫院，在80%的（區）縣一級擁有社區醫院，床位在10～90張之間。在鄉一級普遍設有社區衛生服務中心，絕大多數公共衛生機構分布在農村地區，并由衛生部直接負責。另外，在村一級設有村初級衛生保健站。

在我國，衛生資源由城市衛生資源和農村衛生資源兩部分組成。在城市設有中心醫院、中醫院、婦幼保健院，中心醫院一般為三級醫院，社區衛生服務中心承擔整個社區居民的基本醫療。在農村實行的是以縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院和村衛生室協調發展的三級衛生網絡，大部分行政村設有村衛生室，村衛生室負責承擔本村及周邊村民的醫療救治。以下是兩國2009年每萬人口衛生資源比較情況。見表2。

表2 中、泰兩國2009年每萬人口衛生資源情況比較

從表2可以看出，在泰國，每萬人口有3名醫師、1名口腔醫師和14名護士，床位數為22。而在中國，每萬人口中有14名醫師、1名口腔醫師和10名護士，床位數為30。在每萬人口中，中國醫師和床位的數量明顯多于泰國，而護士的數量卻偏少，說明我國的醫療衛生資源與泰國相比，重治療輕護理，現有資源不能有效發揮效益，這也是目前“看病難、看病貴”的主要原因之一。

1.3 衛生服務提供

泰國的衛生服務分為3個層次：初級衛生保健、二級醫療服務、三級醫療服務。初級衛生保健主要通過社區衛生中心實施，每個中心的服務人口在3 000～5 000人之間，中心的工作人員大多為3～5個，一般沒有醫生，通過護士以及志愿工作者負責提供基本治療、預防保健工作。二級醫療服務主要由社區醫院提供。社區醫院位于區（縣）一級，每個社區醫院的服務人口在5萬～10萬之間，床位100張左右。社區醫院根據床位數雇用80～170名左右的各類衛生人員，以全科醫生為主，社區醫院提供綜合性的衛生服務，并負責對社區衛生中心提供技術支持；此外，還有一些私立醫院也參與提供二級醫療服務。三級醫療服務主要由省級及以上大型綜合醫院提供。省級綜合醫院病床一般在200～500張及以上，主要包括衛生部的直屬綜合性醫院和專科醫院、大學附屬醫院、省級綜合醫院以及大型的私立醫院等。

我國的衛生服務提供方分為：政府（公共部門）、市場（私人部門）和第三部門［1］。政府是最重要的醫療衛生服務提供主體，我國的公立醫療機構都是政府向公民提供衛生服務的載體。市場是醫療衛生服務提供的必要主體，而非充分主體。在我國，私立醫院是私立部門中主要的衛生服務提供機構，在每個地區除了有政府舉辦的公立醫院外，還有一部分私立醫療機構，這些私立醫院也能夠提供一定的醫療服務。作為醫療衛生服務提供主體的第三方，包含非政府組織與非營利組織，他能夠兼顧醫療衛生服務提供中的效率和公平。2009～2011年新醫改提出了5項要求，促進基本公共衛生服務逐步均等化是其中之一。國家統一制定基本公共衛生服務項目，從2009年起逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務。實施國家重大公共衛生服務項目，能有效預防控制重大疾病及其危險因素，并提高突發重大公共衛生事件處置能力。

1.4 中、泰新型醫療保障制度比較分析

泰國政府提出的醫療保障制度是“30泰株治愈每一種疾病”的口號，承諾建立一個全民的健康保險制度即“30泰株方案”。這個計劃實際上是一項強制性的健康保險計劃，涉及范圍除國家公務員和企業職工外的其他所有人員。其基本衛生服務主要包括：①預防保健服務和健康促進服務，這些是免費提供的；②門診和住院服務等基本衛生服務，這類服務需要按次數支付固定費用，即無論患者獲得的是門診服務還是住院服務每次只需交納30泰株。衛生部下設健康保險辦公室作為“基金持有者”，并根據每個省的衛生需要分配預算并負責監督。項目的基金主要來源于普通稅和受益人的共付部分，其中普通稅是基金的主要來源，而受益人共付部分的資金所占比重很少。衛生委員會對衛生服務提供者一般采用兩種支付制度：門診服務和住院服務都實行“按人頭支付”制度或者門診采用“按人頭支付”，住院實行總額預算下的按病種付費制度。“30泰株方案”只是泰國政府的一個過渡性政策，它的最終目的還是要把所有泰國公民強制納入到保險制度和醫療福利制度中，讓所有泰國公民都能享受這一制度的優越性。

在中國城市實行的是城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，在農村實行新型農村合作醫療保險（簡稱“新農合”）。城鎮職工醫療保險的覆蓋人群為城鎮職工所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位。職工個人承擔工資總額的2%，企業負擔6%，分別記入社會統籌基金和個人賬戶基金；個人繳納的全記入個人賬戶；企業繳納的30%納入個人賬戶，70%納入社會統籌基金。主要保障的是門診和住院費用，即起付線以上、封頂線以下的部分費用，起付線以下的醫療費用從個人賬戶中支付或是自付，起付線以上、最高支付額下的費用主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定的比例。城鎮居民醫療保險是對城鎮非從業居民醫療保險作的制度安排，是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。2003年衛生部、農業部、財政部共同出臺了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，明確把“建立新型農村合作醫療保險制度作為首要工作目標”，農民以家庭為單位自愿參加。新農合以補償大病為主，重在解決農民的大額醫療費用或住院醫療費用，在經濟條件好的地區實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助相結合，這一制度的實施對于緩解農民“因病致貧、因病返貧”具有十分重大的作用［2］。

2 泰國衛生體制對我國的啟示

2.1 加大政府衛生投入力度

我國與泰國相比，無論是政府衛生支出總額還是人均衛生支出額度都較低，這提醒我國政府應大力加強對衛生的投入力度，尤其是對農村衛生系統的投入，不斷提高政府衛生支出占政府總支出的比重。為此，我國政府可以加強對基層預防、保健和基本醫療的投入力度，健全基層衛生服務網絡，特別應在人力培養等方面制定保障政策；同時，可以引入市場機制，鼓勵社會資本興辦醫療機構，促進衛生投入多元化格局的實現。

2.2 合理分配衛生資源

通過中、泰衛生資源現狀的對比可以得出，衛生機構的設置，首先要以滿足城鄉居民的衛生服務需求為目的，并在此基礎上再規劃社區（鄉鎮）以上的衛生機構。要改革傳統的衛生人力和醫院床位的配置方法，根據社會經濟發展的水平和居民衛生服務的實際需求及變化趨勢確定配置標準，最高限額不得超過居民衛生服務的實際需求。衛生設備的配置必須與衛生機構層次、功能相適應，提供應用適宜技術和常規設備［3，4］。

2.3 加強初級衛生保健體系的建設

泰國層次分明的初級衛生保健體系對我國有十分重要的借鑒意義。目前，很多城市和大部分農村衛生服務體系尚不健全，嚴重影響我國初級衛生保健體系發揮其應有的作用。因此，在衛生資源存量的調整過程中，應明晰衛生服務的層次，加強初級衛生保健體系的建設。政府應出臺相應的政策措施、激勵機制，積極組織城鄉醫療機構為居民提供預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導等綜合性衛生服務，控制危害城鄉居民健康的一系列問題。

2.4 逐步建立和完善醫療保障制度

醫療保障制度的建立，特別是城鄉脆弱人群醫療保障制度的建立，對于社會穩定和經濟發展有著重要的作用。經過幾年的發展，我國城鎮職工醫療保險覆蓋面仍很窄，相當一部分流動人口和少數的農村人口沒有醫療保險。政府應建立健全城鄉居民醫療保險制度，真正做到“全民醫保”。城市居民可逐步推行居民基本醫療保險制度和城市初級衛生保健制度。在建立農村醫療保障體系的同時，要將農村醫療保障體系與農村醫療救助體系相結合，也可以通過政府立法的形式來增強醫療保障的實施力度［5］。

2.5 完善法律制度，保障衛生服務目標實現

在我國現行的各種制度中缺乏明確的基本衛生服務的規定，各種社會醫療保險項目覆蓋范圍也很有限，“看病難、看病貴”已成為社會最關注的問題之一，因此政府可以通過立法形式保障制度的實施。泰國的發展提示我們，完全可以在現有保障制度基礎上，通過完善保險項目、增加政府投入、立法等手段，實現人人享有基本衛生服務的政策目標［6，7］。

［1］張萌，王家耀，吳建，等.我國農村公共衛生服務提供機制的歷史變化與問題［J］.中國衛生經濟，2010，29（9）：13－14.

［2］高建民，周忠良，閆菊娥，等.我國基本醫療保障制度衛生服務可及性實證研究［J］.中國衛生經濟，2010，29（7）：6－8.

［3］張潔欣，李淼，龔勛，等.我國城鄉初級衛生保健的問題及策略選擇［J］.中國社會醫學雜志，2008，25（1）：14－15.

［4］王玲，吳雯，張翔.新醫改下公立醫院戰略管理探討［J］.醫學與社會，2010，23（6）：48－50.

［5］王燕，韓東，楊洪，等.新時期農村初級衛生保健事業發展的思考［J］.中國初級衛生保健，2007，21（1）：2－4.

［6］翟鐵民，張曉.泰國基本醫療衛生服務籌資研究［J］.衛生經濟研究，2008，（6）：19－20.

［7］許夢博，任倩倩.新醫改方案的內容解析及其對策思考［J］.醫學與社會，2010，23（4）：61－63.