基底節區腦出血小骨窗血腫清除與神經內鏡下血腫清除的對照研究（附57例報告）

苑 楊 楊 彥 木以提 賈宏宇 徐敬軒 張晶晶 杜 鵬 欒新平

1.新疆醫科大學，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第二附屬醫院神經外科，新疆烏魯木齊 830000

基底節區腦出血小骨窗血腫清除與神經內鏡下血腫清除的對照研究（附57例報告）

苑 楊1，2楊 彥2木以提2賈宏宇2徐敬軒2張晶晶2杜 鵬2欒新平2

1.新疆醫科大學，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第二附屬醫院神經外科，新疆烏魯木齊 830000

目的比較小骨窗血腫清除與內鏡下血腫清除2種手術方式在基底節區腦出血治療中的效果。方法符合標準的基底節區腦內血腫病人57例，按手術方式分為兩組：①小骨窗血腫清除組30例；②內鏡下血腫清除組27例。術后均給與生命體征監護并止血、止酸、控制血壓等對癥處理。觀察在術后并發癥及遠期療效的差異。結果在術后感染發生率、再出血率、腦脊液漏發生率比較上P＞0.05無統計學差異；在血腫殘余量、血腫清除率統計學比較上P＜0.05內鏡下血腫清除術有優勢；在基底節區腦出血治療中的最終效果比對上兩者無明確差異。結論兩種手術方式在術后3個月療效上比對無明確差異，但隨著器械改進、手術熟練程度提高、局麻下開展等改進內鏡下手術不失為一種有效的血腫清除手術方式。

基底節區腦出血；小骨窗血腫清除；內鏡下血腫清除

高血壓性腦出血（HICH）系由腦內細小穿支動脈血管破裂引起腦實質內血腫的一種自發性腦血管疾病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。HICH且具有高發病率、高致死率、高致殘率等特點在各類卒中中占首位[1]是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。

HICH致殘和死亡率高的原因主要為急性血腫至腦組織的破壞及出血本身代謝、介導等作用釋放的各種化學損害因子對腦及血管損害引起的一系列病理變化[2]。神經內鏡下血腫清除術具有創傷小，病灶定位準確；直視觀察術野和病變，避免顱內操作盲目性，止血徹底，在退出內鏡時能發現和處理穿刺道的出血，降低再次出血的發生率[3]等優點。目前為較前沿的手術方式。

本文總結了我科2009年11月～2011年6月資料完整的手術時機相同的小骨窗血腫清除組和神經內鏡血腫清除組共57例基底節區腦出血手術患者資料。根據兩組患者圍手術期部分指標及術后3個月恢復情況進行分析，比較2種手術的優缺點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院神經外科2009年11月～2011年06月資料完整的57例基底節區腦出血已行手術治療的患者。按手術方式不同分為小骨窗血腫清除和神經內鏡血腫清除兩組。患者符合1997年中華神經科學會制定的高血壓腦出血診斷標準，全部病例均以神經外科手術學為基本原則具備手術指征，入院后均在6h內積極接受手術治療。

小骨窗血腫清除組患者30例，男性患者23例，女性患者7例；患者最大年齡77歲，最小年齡37歲，平均年齡（58.1±10.1）歲；入院時單側瞳孔散大者10例，其入院時平均GCS評分（7.6±2.1）分。

神經內鏡血腫清除組27例，男性患者22例，女性患者5例；患者最大年齡79歲，最小年齡38歲，平均年齡（58.5±9.2）歲；入院時單側瞳孔散大8例，其入院時平均gCS評分（7.4±2.1）分。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①出血后血腫主要部位在基底節區。②出血量在＞30毫升或已出現一側瞳孔散大但快速靜點甘露醇后瞳孔回縮者。③患者生命體征穩定，既往無嚴重的心肺腎等重要臟器病變，一般情況可能耐受全麻手術者。④第一次腦岀血或者既往有腦卒中病史，無后遺癥者。⑤患者家屬同意手術。排除標準：①深昏迷、雙瞳孔散大、呼吸心率血壓等生命體征不穩定的病例。②一側瞳孔散大應用甘露醇快速靜點于手術前瞳孔無回縮者。③其他疾病引起出血。④資料不完整者或術中改變手術方式者。⑤不符合納入標準的病例。

2 術前準備及術后治療

術前均完善相關檢查無手術禁忌，均采用經口氣管插管靜脈復合吸入麻醉，手術方式為小骨窗血腫清除及內鏡下血腫清除。所有病例術后均進入重癥監護室接受心率、血壓、氧飽和度、體溫等多項生命體征的監護并給予控制血壓、止血、預防性抗炎、營養補充、止酸、維持出入量及體液穩定等治療。

3 結果對比及影響因素分析

3.1 結果對比

①比較年齡、性別、入院哥拉斯各評分等因素對結果影響。②對比腦脊液漏發生率。③對比感染發生率。④比較再出血率。⑤對比術后殘余血腫量及血腫清除率。⑥比較兩組病人術后3個月GOS評分。

3.2 影響因素分析

本研究采用對照研究的方法，在排除年齡、性別、入院GCS評分等因素影響下為避免人為因素對結果的影響，神經內鏡血腫清除手術者及小骨窗血腫清除手術者均有固定醫師操作。因病例數較少無法比較身體一般情況對預后影響故未分析。

4 統計處理

所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，對于計量資料采用均數±標準差（±s）描述，計量資料兩組比較采用完全隨機設計t檢驗，計數資料兩組比較采用四格表資料的檢驗，等級資料兩組比較采用秩和檢驗，檢驗水準α＝0.05。

5 結果

5.1 均衡性檢驗（表 1，2）

5.2 病人在2種不同手術方式后3周內并發癥比較（表3）

5.3 兩組病人傷后3個月GOS評分結果（表 5）

6 討論

可能是由于世界老齡化的發展導致同期老年人口數的增長，腦出血的住院率在過去10年中增加了18%[4]。其中基底節內囊區是最常見的高血壓腦出血部位，約占所有高血壓腦出血的70%。其治療始終是神經科工作重點之一。腦出血后繼發損傷可以隨著時間的改變而不斷變化且是可以人為干預的。所以不管在內科或外科的后期治療中盡可能減少繼發損害是治療的重點。本組患者希望通過手術干預減輕繼發損傷，現對比兩種手術干預效果分析如下。

1 再出血率

據文獻報道再出血是HICH手術后的最常見并發癥，發生率為4%～16%[5]。再出血常見的原因為①首次出血后血壓沒有得到很好的控制，或者血壓高且波動明顯[6]；②血腫排空速度過快，出血動脈失去血塊依托而發生再出血；③患者術前出凝血時間異常；④血腫形態不規則和不合理應用甘露醇；⑤術中止血不徹底，觀察有無出血時間短，尤其是對于深部血腫等。兩組患者中均有再出血病例發生，小骨窗組為3例為10.0℅，內鏡組為2例為7.4℅，與文獻報道相似，二者比較P=0.730，無統計學意義。兩組患者因已注意排空速度、血壓控制及術后治療等情況且二者手術中、后處理方式相同故無太大差異。

表1 小骨窗血腫清除組與內鏡血腫清除組的年齡和入院GCS評分資料比較（±s）

表1 小骨窗血腫清除組與內鏡血腫清除組的年齡和入院GCS評分資料比較（±s）

組別 例數年齡（歲） 入院GCS評分（分）小骨窗血腫清除組神經內鏡血腫清除組t值P值30 27 58.1±10.1 58.5±9.2-0.162 0.872 7.6±2.1 7.4±2.1 0.284 0.777

表2 小骨窗血腫清除組與內鏡血腫清除組的性別資料比較

表3 小骨窗血腫清除組與神經內鏡血腫清除組術后并發癥比較

表4 小骨窗血腫清除組與神經內鏡血腫清除組術后比較（±s）

表4 小骨窗血腫清除組與神經內鏡血腫清除組術后比較（±s）

組別 術前血腫量 殘余血腫量 血腫清除率小骨窗血腫清除組神經內鏡血腫清除組t值P值61.1±13.5 63.7±12.4-0.766 0.447 11.5±5.3 8.4±3.6 2.507 0.015 80.9±8.5 86.3±1.2-2.710 0.009

表5 小骨窗血腫清除組與神經內鏡血腫清除組療效及預后

2 術后血腫清除率（表4）

兩者血腫清除率均較高，小骨窗組：（80.9±8.5）%，神經內鏡組：（86.3±1.2）%。二者清除率均大于80%起到了充分減壓效果。但P=0.009顯示神經內鏡血腫清除組在血腫清除率上較小骨窗組有差異。這主要是由于神經內鏡能提供極好的深部寬大視野，使其對于深部結構的暴露和觀察更好。同時，進一步提高了手術效率和血腫清除效率。據陳祎招等報道，在熟練情況下采用神經內鏡，血腫清除效率普遍可達90%以上[7]，實現腦出血患者手術即時徹底清除血腫，減少腦內血腫的多種繼發性病理生理損害。但清除血腫率也非越高越好，因為血腫清除時難免對周圍海綿層腦組織造成損傷加重患者病情，而且容易因追求血腫清除率清除出血動脈處血凝塊而導致術中大出血增加手術風險。目前對血腫清除的多少無明確指標。本組病人均以反復生理鹽水沖洗后吸引器無法吸動為手術結束標準。

3 感染發生率

小骨窗血腫清除組顱內感染發生2例6.7%，神經內鏡組發生3例11.1%。無統計學意義，理論上講內鏡鏡體腔道多，若消毒條件欠佳，消毒不徹底可致術中感染[8]。另外內鏡術中需要連接的部位較多，手術操作時間長，且存在反復器械進出等誘發感染因素，亦增加了感染的機會。本組患者內鏡手術均采用助手把持內鏡方式，未采用支撐臂方式固定內鏡，減少了手術中操作環節，另外為了預防顱內感染在沖洗液中加人抗生素（慶大霉素）最大可能避免了感染發生。導致感染的其他因素主要與手術時間、切口大小、引流管留置時間等有關，所以二者在感染發生率上無明顯差距。

4 腦脊液漏發生率

本組患者中出現腦脊液漏者小骨窗血腫清除組3例10.0%，內鏡血腫清除組1例3.7%。可能與手術中皮膚及顱骨切口大小、殘留血腫量、留置引流管時間等有一定關系。P＝0.682本組病例無統計學意義。

5 對比整體預后

小骨窗血腫清除組GOS分級5分患者3例10.0%，內鏡下血腫清除術GOS分級5分患者3例11.1%，P＝0.785無統計學意義。腦出血病人出血30 d內自然死亡率約為45%[9]。理論上講，外科手術應該降低死亡率，但一些研究結果反而提示外科手術后死亡率升高，從20%～90%[10]，結果有待再考證。目前認為內鏡下血腫清除為最合理的手術方法，該方法結合了鉆孔和小骨窗的優點，應該是簡單、快速、安全和有效的。但有部分學者對其手術效果產生抱有懷疑。這可能與手術者的手術技巧以及手術野不容易保持干凈有關[11]。目前國內王知非等報道內鏡下腦出血手術療效16例死亡一例[12]；周濱報道24例無死亡[13]較國外報道死亡率 25%～38%[14]要好，可能與患者基礎體質、手術后并發癥、心肺功能情況、出血位置及出血量、是否破入腦室及手術病例數不足等多因素有關。雖然術后3個月GOS分級5分患者兩組均較少，但預后常與發病至手術見時間、術前意識狀況、有無腦疝、出血部位血腫量及血腫形態、術后并發癥（如肺部感染情況、電解質情況）、患者術前一般身體狀況及是否堅持功能鍛煉等多種因素有關。

綜上所述內鏡下血腫清除術雖然有操作環節多、所需器械復雜、血腫清除率高顱壓變化大等特點但與傳統小骨窗血腫清除術相比在術后顱內感染的發生率、再出血率、腦脊液漏發生率等方面上無明顯差異。HICH是一種多因素影響的疾病，最終結果和身體一般情況、并發癥的發生、后期功能鍛煉等多種原因有關。雖然在3個月后GOS評分上兩種手術方式比較無統計學意義，但隨著手術器械的不斷改進，操作熟練程度的提升，手術時間的縮短，局麻下內鏡血腫清除術的開展并發癥將隨之下降，內鏡下血腫清除術不失為一種有效的血腫清除的手術方式。

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R651.1

A

1672-5654（2012）04（c）-0111-03

2012-04-09）