鼻內窺鏡手術對慢性鼻竇炎的療效及相關因素研究

鄧碧凡 邱榮敏 廖敏 高波 張云桂

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病，其較為常見的臨床病變如頭痛、流涕、鼻阻及嗅覺減退等給患者生活質量帶來極嚴重的影響，Tzifa等［1］報道其發病率約為15%。慢性鼻竇炎的致病因素較為復雜，可能的影響因素包括變態反應、炎癥、遺傳、感染以及空氣污染等。鼻竇炎的傳統手術療效及保守治療效果并不理想，現代鼻內窺鏡自臨床應用以來在治療鼻竇炎方面已經顯示了明顯的治療優勢［2］，而影響鼻內窺鏡手術預后的相關因素的研究國內外并不多見，本研究對我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻內窺鏡的慢性鼻竇炎患者進行資料收集，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻內窺鏡的慢性鼻竇炎患者268例，其中男143例，女125例;年齡15～69歲，平均年齡(41.5±8.9)歲。病程1～22年，平均(5.6±2.3)年。患者根據海口的慢性鼻竇炎臨床分型分期標準進行分類［3］。

1.2 治療方法 術前詳細了解患者病史并進行細致的專科檢查，患者術前行鼻竇冠狀位和水平位CT以及鼻內鏡檢查，患者采用全麻加控制性降血壓處理，手術方法采用Messer Klinger法［3］進行操作，患者上頜竇自然孔開放大小分為≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)以及 ＞1.0(上下徑) ～1.5 cm(前后徑)兩種，患者手術治療原則為開放病變鼻竇及去除影響鼻竇引流的相關病變，糾正鼻腔解剖學異常及影響鼻通氣的病變，去除竇內不可逆病變同時盡可能暴露竇內黏膜，術腔整體表面應覆蓋黏膜，避免骨質暴露。術后酬情使用納西綿材料活膨脹海綿等帶有促進黏膜生長愈合的填塞物。避免使用凡士林紗條。

1.3 術后處理 術后于24～48 h內抽出鼻腔內填塞物，術后第3～7天在鼻竇內窺鏡下吸凈鼻腔及鼻竇內分泌物及積血，給患者術腔換藥、0.9%氯化鈉溶液沖洗。患者出院后給予抗生素、鼻減充血劑及局部糖皮質激素等治療。所有患者行術后長程隨訪，平均12個月。

1.4 觀察指標 觀察慢性鼻竇炎患者臨床分型分期、上頜竇自然開孔開放大小、鼻竇炎手術史、術后清理術腔頻率、使用鼻減充血劑情況、有無合并變應性鼻炎和(或)哮喘及有無合并有心血管疾病、自身免疫系統疾病、內分泌異常營養障礙等各項情況，結果進行統計學分析。

1.5 療效評估［4］治愈:患者癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉:癥狀顯著改善，竇腔黏膜部分水腫、肥厚以及肉芽組織形成，并有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，術腔粘連，竇口狹窄或者閉鎖，息肉形成并有膿性分泌物產生。

1.6 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，進行單因素分析，Logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性鼻竇炎臨床分型分期與療效比較 所有268例患者術后隨訪1個月～2年，平均隨訪1年;治愈163例，好轉48例，無效57例，總有效率達78.3%。Ⅲ型患者治療有效率為55.8%，顯著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治療有效率，并與其他各期比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 慢性鼻竇炎臨床分型分期與療效比較 n=268，例

2.2 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較中，孔徑≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率為66.1%，孔徑 ＞1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率89.1%，2者差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表 2。

表2 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較 例

2.3 慢性鼻竇炎一般情況及術后用藥比較 慢性鼻竇炎一般情況及術后用藥對比中，術后清理術腔＜2周/次患者有效率為87.4%，≥2周/次有效率為64.3%，2組差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 慢性鼻竇炎一般情況及術后用藥比較 例

2.4 術后并發癥 268例患者中術后并發癥共發生43例，其中鼻腔粘連39例，其中中鼻甲與鼻腔外側壁粘連18例，中鼻甲與鼻中隔粘連13例，下鼻甲與鼻中隔粘連8例。鼻中隔穿孔4例。

3 討論

鼻內窺鏡術為目前治療慢性鼻竇炎最有效、最常見的手術方式，鼻內窺鏡采用可直視、多角度，并通過小范圍或者局限性中鼻道手術較好的解決廣泛的鼻竇病變，鼻內窺鏡能夠在盡量少的損傷鼻腔鼻竇的前提下達到治療目的［5］，具有以下優點:(1)術中充分照明，視野寬廣度達到70°～115°，視野較為清晰。(2)術中手術創傷小、出血少，鉤突能夠完全的切除并無殘留，手術操作精細，并充分開放額竇、蝶竇、篩竇，能夠使手術相關的副損傷達到最低，并最大可能的保護鼻腔鼻竇的正常黏膜組織，有利于術后恢復。(3)充分麻醉及收斂鼻腔黏膜，使手術視野更為清晰，使光線及視線同步［6］。然而由于存在一些手術相關影響因素，使手術患者的遠期癥狀改善情況不甚理想，本研究通過對慢性鼻竇炎患者臨床分型分期、上頜竇自然開孔開放大小、鼻竇炎手術史、術后清理術腔頻率、鼻減充血劑使用情況、合并變應性鼻炎和(或)哮喘以及有無合并有心血管疾病、自身免疫系統疾病、內分泌異常以及營養障礙等八項情況進行資料收集并對結果進行分析，研究顯示臨床分型分期、術后清理術腔、上頜竇自然開孔開放大小等三項為影響鼻內窺鏡手術預后的因素。

本組資料顯示，所有268例中達到治愈患者共163例，好轉48例，無效57例，總有效率達78.3%。其中Ⅲ型患者治療有效率為55.8%，顯著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治療有效率，Ⅲ型患者治療有效率與其他各組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。3型患者治療率有顯著的差異性，表明病變范圍及程度的不同，療效具有差異性，其主要原因在于長期炎癥的刺激，患者鼻腔內病變廣泛，鼻竇黏膜纖毛功能障礙，術后雖然竇口及術腔引流寬暢，但仍有膿性分泌物積存而難以清楚，使手術療效顯著降低［7］。此外，術中黏膜清除過多，新生黏膜纖毛擺動頻率及方向紊亂也將影響患者預后。而在不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較中，孔徑≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者的治療有效率為66.1%，孔徑＞1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率89.1%，2組差異有統計學意義。研究表明內窺鏡上頜竇術中關鍵是擴大上頜竇口及重建上頜竇的通氣及引流，術中上頜竇口開放的好壞極大影響手術療效，上頜竇口的孔徑＞1.0～1.5 cm時患者療效顯著提高，且擴大上頜竇口的手術操作并不困難。術后患者需定期復診，并對手術鼻腔進行定期清理，本研究中術后定期、每2周至少1次清理鼻腔的患者的治療有效率達87.4%，顯著高于不定期清理鼻腔的患者。

1 Tzifa KT，Skinner DW.Peri-orbital surgical emphysema following functional endoscopic sinus surgery during extubation.J Laryngol Oto，2001，115:916.

2 Larson DA，Han JK.Microbiology of sinusitis:does allergy or endoscopic sinus surgery affect the microbiologic flora.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2011，19:199-203.

3 許庚，李源主編.功能性內窺鏡鼻竇外科的基本術式.內窺鏡鼻竇外科學.第1版.廣州:暨南大學出版社，1994.131-144.

4 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997 年，海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134.

5 Scott NA，Wormald P，Close D，et al.Endoscopic modified Lothrop procedure for the treatment of chronic frontal sinusitis:a systematic review.Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129:427-438.

6 李健鷹，楊莉萍.慢性鼻竇炎鼻內窺鏡手術前后黏膜的結構及功能變化.河北醫藥，2010，32:1452-1454.

7 Miloński J，Olszewski J.Endoscopic treatment of patients with paranasal sinusitis and co-occurring anatomic disorders in nasal patency.Otolaryngol Pol，2009，63:16-19.