急性腦干梗死76例臨床分析

呂祥龍 李 鵬 陳道文

腦干梗死是腦梗死中相對(duì)較少的一種類型［1］。由于腦干是神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)集中所在的區(qū)域，呼吸、循環(huán)中樞也位于此，該部位神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，梗死部位及面積大小不同導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分病例無典型腦干神經(jīng)核團(tuán)受損定位體征，會(huì)給臨床診斷治療帶來一定難度，容易發(fā)生漏診和誤診。本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院近年收治的76例急性腦干梗死患者臨床資料，歸納其臨床特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組76例均為2005年1月至2010年12月我院及南京腦科醫(yī)院住院患者，其中男性50例，女性26例，年齡35～80歲，平均58歲。本組中腦梗死7例（9.2%），橋腦梗死40例（52.6%），延髓梗死20例（26.3%），橋腦延髓交界部梗死9例（11.8%）。既往有高血壓51例（67.1%），糖尿病27例（35.5%），高脂血癥22例（28.9%），冠心病10 例 （13.2%），心房 纖顫 8 例（10.5%），TIA 發(fā) 作 7 例 （9.2%），吸 煙 39 例（51.3%），酗 酒 22 例 （28.9%），腦 梗 死 10 例（13.2%），腦出血2例（2.6%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均急性起病。主要癥狀和體征：偏側(cè)肢體癱瘓51例（67.1%），四肢癱瘓11例（14.5%），偏身感覺障礙22例（28.9%），面部核性感覺障礙8例（10.5%），交叉性感覺障礙5例（6.6%），眩 暈 （伴 或 不 伴 惡 心、嘔 吐 ）34 例（44.7%），構(gòu)音障礙23例（30.3%），吞咽困難20例（26.3%），復(fù) 視 10 例 （13.2%），意 識(shí) 障 礙 3 例（3.9%）；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例（3.9%），外展神經(jīng)麻痹6例（7.9%），中樞性面癱9例（11.8%），周圍性面癱7例（9.2%），中樞性舌癱21例（27.6%），周圍性舌癱7例（9.2%），真性球麻痹13例（17.1%），共濟(jì)失調(diào)21例（27.6%），Horner征8例（10.5%）。少見臨床表現(xiàn)：呃逆6例（7.9%），頭痛4例（5.3%），尿潴留2例（2.6%）。臨床表現(xiàn)符合 Weber綜合征2例（2.6%），Millard－Gubler綜合征6例（7.9%），F(xiàn)oville綜合征3例（3.9%），Wallenberg綜合征8例（10.5%），閉鎖綜合征4例（5.3%），基底動(dòng)脈尖綜合征2例（2.6%）。其余患者表現(xiàn)為肢體癱瘓、感覺障礙、神經(jīng)核團(tuán)受損等不同臨床癥狀和體征的組合。本組中出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥12例，上消化道應(yīng)急性潰瘍出血6例。

1.3 影像學(xué)檢查 42例患者發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)行頭部CT檢查，僅發(fā)現(xiàn)中腦梗死1例（2.4%），橋腦梗死5例（6.6%），小腦梗死2例（2.6%）。所有76例患者發(fā)病后一周內(nèi)行頭顱MRI檢查均顯示腦干急性梗死灶，病灶累及中腦7例（9.2%），橋腦40例（52.6%），延髓20例（26.3%），橋腦延髓交界部（橋腦和延髓均有部分受累）9例（11.8%）。單純腦干梗死64（84.2%），合并枕葉、小腦或丘腦梗死12例（15.8%）。病灶呈斑片狀或條索狀，T1 WI呈等、低信號(hào)，T2 WI呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。26例行頸部MRA檢查，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈細(xì)小或節(jié)段狹窄15例（57.7%），基底動(dòng)脈狹窄6例（23.1%），一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞1例（3.8%）。

1.4 治療及預(yù)后 本組患者均給予阿司匹林抗血小板聚集，營養(yǎng)腦神經(jīng)制劑（胞磷膽堿鈉，腦蛋白水解物），中藥制劑（紅花、血栓通、丹參）活血化瘀治療。部分病例給予甘露醇、甘油果糖和七葉皂苷脫水，吞咽困難者給予鼻飼營養(yǎng)支持，出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥給予相應(yīng)對(duì)癥處理。參照1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，在患者出院時(shí)參照神經(jīng)功能缺損評(píng)分及生活能力狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，76例患者中顯著進(jìn)步36例（47.7%），進(jìn) 步 27 例 （35.5%），無 變 化 4 例（5.3%），惡化5例（6.6%），死亡4例（5.3%）。惡化和死亡病例中基底動(dòng)脈尖綜合征1例（11.1%），橋腦延髓交界部梗死3例（33.3%），大面積延髓梗死3例（33.3%），延髓伴小腦梗死2例（22.2%）（其中1例小腦梗死繼發(fā)出血）。惡化和死亡病例中8例（88.9%）并發(fā)肺部感染，4例（44.4%）并發(fā)上消化道出血。

2 討 論

腦干梗死的特征性表現(xiàn)為一側(cè)腦神經(jīng)核性或核下性損害與對(duì)側(cè)肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙同時(shí)存在，即交叉性癥狀或體征。但是腦干的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管發(fā)育變異較多，加之小腦及部分大腦半球本身由后循環(huán)供血，部分腦干梗死的原因是栓塞，致使腦干梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可能合并腦干外梗死［3］。腦干梗死中常見綜合征包括：Weber綜合征、Millard－Gubler綜合征、Foville綜合征、Wallenberg綜合征、閉鎖綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征，本組中符合上述綜合征典型表現(xiàn)的約占三分之一。此類患者臨床特征明顯，只要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，結(jié)合影像學(xué)檢查基本都能即時(shí)得到確診。本組部分患者僅有肢體癱瘓和感覺障礙，貌似半球梗死，或感覺、運(yùn)動(dòng)異常合并腦干核團(tuán)、小腦或枕葉受損表現(xiàn)，所謂不典型腦干梗死［4］，此類病例僅依靠臨床表現(xiàn)一時(shí)難以判定梗死部位，需結(jié)合頭顱MRI檢查明確診斷。本組中2例患者首發(fā)癥狀為后枕部頭疼，1例在外院診斷為“偏頭痛”，1例診斷“腦炎”，收住本院后檢查發(fā)現(xiàn)尚有眩暈、交叉性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等癥，考慮Wallenberg綜合征，進(jìn)一步MRI檢查發(fā)現(xiàn)延髓背外側(cè)梗死灶，此類臨床癥狀較輕且不典型（僅有部分Wallenberg綜合征典型癥狀）的患者易被誤診，需MRI檢查明確診斷，必要時(shí)腦干薄層掃描提高診斷陽性率。

MRI具有無骨性偽影干擾，分辨率高、敏感性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)診斷腦干梗死有獨(dú)特的優(yōu)越性，是目前診斷本病最佳的檢查手段，尤其是DWI成像在梗死急性期顯示最敏感，病灶呈明顯高信號(hào)［5］。本組76例發(fā)病1周內(nèi)接受頭顱MRI檢查，所有患者發(fā)現(xiàn)腦干急性梗死灶，陽性率100%，而CT發(fā)病48小時(shí)內(nèi)診斷陽性率僅14.3%，所以臨床疑似腦干梗死的患者應(yīng)首選頭顱MRI，以便及早明確診斷。本組資料顯示腦干梗死好發(fā)部位依次為腦橋（52.6%）、延髓（26.3%）、橋腦延髓交界部（11.8%）、中腦（9.2%）；單純腦干梗死占84.2%，合并小腦或半球梗死15.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［6］。橋腦梗死多見可能與橋腦體積相對(duì)較大，神經(jīng)核團(tuán)相對(duì)較多，對(duì)供血的需求更大，對(duì)缺血的敏感度更高有關(guān)。本組中26例患者頸部MRA檢查，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈細(xì)小或節(jié)段狹窄15例，基底動(dòng)脈狹窄6例，一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞1例，提示顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄常見于腦干梗死患者，有條件的單位應(yīng)進(jìn)一步完善患者血管相關(guān)檢查如：DSA、MRA、CTA、頸部動(dòng)脈彩超等，為疾病診斷提供更多病因證據(jù)。

腦干容積雖然在全腦中所占比例不大，但神經(jīng)傳導(dǎo)束、神經(jīng)核團(tuán)、呼吸循環(huán)中樞均集中于此，腦干梗死出現(xiàn)的癥狀往往比較重，甚至導(dǎo)致患者死亡。腦干梗死的預(yù)后取決于病變部位、病變血管、病變區(qū)域大小、是否能夠早期發(fā)現(xiàn)病變的證據(jù)與及早進(jìn)行治療［7］。本組76例患者經(jīng)積極治療，大部分患者病情改善，治療總有效率達(dá)82.9%（顯著進(jìn)步＋進(jìn)步），死亡率較低，僅為5.3%，死亡率低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［8］可能與本組部分患者病情惡化自動(dòng)出院未計(jì)算入內(nèi)有關(guān)。4例死亡病例中，1例診斷為基底動(dòng)脈尖綜合征，治療過程中意識(shí)障礙逐漸加重，繼而呼吸、心跳停止，其余3例為延髓梗死，1例為延髓大面積梗死，2例延髓伴小腦梗死，死亡時(shí)均出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。4例死亡患者均并發(fā)肺部感染，2例并發(fā)上消化道出血。本組資料顯示基底動(dòng)脈尖綜合征和延髓大面積梗死患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，肺部感染和消化道出血并發(fā)癥的出現(xiàn)是加速患者死亡的重要因素。

1 Erro ME，Gállego J，Herrera M，et al.Isolated pontine infarcts：etiopathogenic mechanisms.Eur J Neurol，2005，12（12）：984－988.

2 全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科學(xué)雜志，1996，29（6）：381－382.

3 李偉英.非交叉型癱腦干梗死25例臨床表現(xiàn)結(jié)合MRl分析.中國實(shí)用醫(yī)藥.2010，5（11）：109－110.

4 朱良付，曾進(jìn)勝，洪 華，等.貌似大腦半球病變的腦干梗死臨床和影像分析.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31（1）：24－28.

5 Seo MJ，Roh SY，Kyun YS，et al.Diffusion weighted imaging findings in the acute lateral medullary infarction.Journal of clinical neurology，2006，2（2）：107－112.

6 王 薇，車玉琴.腦干梗死臨床特點(diǎn)分析.中國血液流變學(xué)雜志，2010，20（3）：385－387.

7 Teasell R，F(xiàn)oley N，Doherty T，et a1.Clinical characteristics of patients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit.Arch Plays Med Rehabil，2002，83（7）：1013－1016.

8 張聚瀾.腦干梗死72例臨床分析.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2007，15（11）：824－826.