體外震波碎石術(shù)治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石100例初步經(jīng)驗(yàn)

胡良皞 廖專 葉博 郝峻烽 王偉 吳仁培 孫暢 蔣斐 辛磊 蔣麗麗 孫笑天 祁可 李兆申

·論著·

體外震波碎石術(shù)治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石100例初步經(jīng)驗(yàn)

胡良皞 廖專 葉博 郝峻烽 王偉 吳仁培 孫暢 蔣斐 辛磊 蔣麗麗 孫笑天 祁可 李兆申

目的探討體外震波碎石術(shù)(ESWL)治療慢性胰腺炎(CP)胰管結(jié)石的適應(yīng)證、治療流程、麻醉方式、安全性和有效性。方法觀察2011年3月至7月長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科診治的CP患者(伴有結(jié)石直徑>0.5 cm)。ESWL采用第三代體外震波碎石系統(tǒng)，通過(guò)X線定位結(jié)石，每個(gè)震波療程不超過(guò)5000次沖擊波，連續(xù)每日一次震波治療，直至結(jié)石粉碎，再行ERCP取石。結(jié)果5個(gè)月共治療100例患者，84例曾行ERCP治療，其中造影及深插管失敗41例。多發(fā)結(jié)石83例，陽(yáng)性結(jié)石占95%，陰性結(jié)石占2%，混合性結(jié)石占3%。完成ESWL治療175例次,其中43%患者行2次以上ESWL。麻醉方式以靜脈鎮(zhèn)靜為主(96%)。ESWL治療后行ERCP取石，插管成功96例，其中既往ERCP失敗的41例中，ESWL治療后成功插管37例。碎石成功率達(dá)100%。ESWL聯(lián)合ERCP的結(jié)石完全清除率達(dá)78%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.28%，均為輕癥。結(jié)論ESWL安全有效，是CP微創(chuàng)治療體系中不可或缺的技術(shù)之一。

體外震波碎石術(shù)； 慢性胰腺炎； 胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 并發(fā)癥

體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是應(yīng)用電磁脈沖發(fā)生器的工作原理，通過(guò)X 線或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將較高能量和高壓力的沖擊波指向體內(nèi)結(jié)石，使結(jié)石在數(shù)小時(shí)內(nèi)受到上千次的沖擊波作用而被擊碎。ESWL最早在1987年應(yīng)用于胰管結(jié)石治療，經(jīng)過(guò)國(guó)外學(xué)者的長(zhǎng)期探索，被認(rèn)為是一種安全、有效和無(wú)侵害性的方法[1]。長(zhǎng)海醫(yī)院于2011年引進(jìn)Dornier公司Compact Delta Ⅱ體外震波碎石系統(tǒng)，至今已累計(jì)治療100例慢性胰腺炎(CP)患者。本研究針對(duì)ESWL治療過(guò)程、麻醉方式、安全性和有效性以及ESWL聯(lián)合ERCP取石做初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

材料與方法

一、臨床資料

前瞻性觀察2011年3月至7月間在長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科診治的100例伴有胰管結(jié)石的CP患者,通過(guò)CT、MRI和(或)超聲內(nèi)鏡明確診斷，并評(píng)估結(jié)石大小和部位。ESWL適應(yīng)證為胰腺結(jié)石>0.5 cm。禁忌證包括胰腺惡性病變、胰腺膿腫、孕婦及嚴(yán)重的心肺功能不全等，相對(duì)禁忌證包括單發(fā)的胰尾結(jié)石、多發(fā)胰管狹窄和胰腺囊腫等。部分CP患者并發(fā)膽總管梗阻，先行ERCP解除黃疸后再行ESWL治療[2]。如果是陰性結(jié)石，在ESWL術(shù)前常規(guī)放置鼻胰管。患者簽署知情同意書。

二、治療方法

設(shè)備為第三代體外震波碎石系統(tǒng)(Compact Delta Ⅱ, Dornier Med Tech, Wessling, Germany)。陽(yáng)性結(jié)石直接通過(guò)X線定位，陰性結(jié)石通過(guò)鼻胰管注入造影劑后定位。每個(gè)震波療程最大沖擊波次數(shù)為5000次，能級(jí)采用6級(jí) (16 000 kV)，頻率90～120次/min，治療60～90 min。絕大多數(shù)患者采用靜脈鎮(zhèn)靜的方式，少數(shù)患者采用硬膜外麻醉，全身麻醉在上述麻醉方式受限的情況下使用。

結(jié)石受到?jīng)_擊波作用后成為≤3 mm的碎塊，有助于內(nèi)鏡取石或自發(fā)性排石。患者ESWL術(shù)后如無(wú)并發(fā)癥，則連續(xù)每天一個(gè)震波療程，直至結(jié)石粉碎，碎石完成后行ERCP取石。如有管腔狹窄則在取石后放置支架，3～12個(gè)月后取出。

結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]及[4]：90%以上的結(jié)石被清除為完全清除；50%～90%的結(jié)石被清除為部分清除；結(jié)石直徑仍>3 mm，50%的結(jié)石未清除為清除失敗。

記錄術(shù)后患者有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，并參照ERCP術(shù)后并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)[5]將其劃分為輕度、中等和重度。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

100例患者中，男77例，女23例；年齡14～77歲，平均41.7歲，以41～60歲為主，占46%。病因：特發(fā)性60例，酒精性35例，胰腺分裂5例。合并糖尿病30例，脂肪瀉9例。

84例曾行ERCP治療，其中造影及深插管失敗41例(48.8%)，治療后癥狀不能緩解或部分緩解21例(25.0%)，癥狀完全緩解22例(26.2%)，但仍存在胰管高壓表現(xiàn)。

主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹痛50例，持續(xù)性腹痛4例，反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎17例，其他(糖尿病、脂肪瀉等)7例。83例為多發(fā)結(jié)石，17例為單發(fā)結(jié)石，陽(yáng)性結(jié)石占95%，陰性結(jié)石占2%，混合性占3%。75%的結(jié)石分布于胰頭。

二、治療過(guò)程及療效

100例患者共進(jìn)行175例次ESWL治療，其中行1次ESWL者57例，2次22例，3次13例，4次6例，≥5次 2例，平均每例1.75次震波療程。在175例次ESWL操作中，采用硬膜外麻醉5例次，靜脈鎮(zhèn)靜168例次，未麻醉2例次。

所有患者在完成碎石治療后行ERCP取石，插管成功96例，僅4例造影或深插管失敗。在行ESWL治療前ERCP失敗的41例患者中，ESWL治療后成功插管37例。

碎石成功率達(dá)100%。ESWL聯(lián)合ERCP結(jié)石完全清除78例(78%)；部分清除13例(13%)；不能清除9例(9%)，其原因?yàn)橐裙塥M窄、胰管呈α袢、結(jié)石殘留內(nèi)核等。

三、ESWL安全性

ESWL治療胰腺結(jié)石后的不良事件多為一過(guò)性的、不需要臨床處理的表現(xiàn)，包括血尿(3例)、肝功能輕度改變(1例)和大便隱血陽(yáng)性(2例)等，均在1 d內(nèi)未作任何處理自行恢復(fù)。并發(fā)癥包括術(shù)后胰腺炎(3例)、發(fā)熱(1例)等，總發(fā)生率為2.3%，均屬輕度，對(duì)癥治療1～3 d后恢復(fù)。

討 論

ESWL應(yīng)用初期，設(shè)備龐大、定位不準(zhǔn)確、操作復(fù)雜、并發(fā)癥較多，限制了胰管結(jié)石碎石治療的推廣應(yīng)用，且ESWL常需要聯(lián)合高難度ERCP協(xié)同治療，需要高級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師的支持[5]。如今ESWL設(shè)備已經(jīng)改良，但國(guó)際上仍只有為數(shù)不多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展該項(xiàng)技術(shù)，且大部分單位完成病例數(shù)較少，難以形成對(duì)ESWL治療胰管結(jié)石的系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)及規(guī)范化治療流程。文獻(xiàn)資料顯示，行ESWL單獨(dú)或聯(lián)合內(nèi)鏡治療，碎石成功率44%～76%，結(jié)石清除率44%～74%[6-10]。本組175例次ESWL術(shù)，碎石成功率100%，結(jié)石完全清除率78%，并發(fā)癥發(fā)生率2.3%，且均為輕度，表明此項(xiàng)技術(shù)安全有效。

本組患者中有41例為ESWL前曾行ERCP治療失敗者，ESWL治療后90.2%患者成功插管，說(shuō)明ESWL技術(shù)完善了CP微創(chuàng)治療體系。

胰管結(jié)石ESWL和ERCP的治療順序目前尚有爭(zhēng)議。前期大部分學(xué)者認(rèn)為先行內(nèi)鏡治療，只有當(dāng)內(nèi)鏡治療無(wú)法取出結(jié)石時(shí)才考慮行ESWL術(shù)[9]。Tandan等[10]報(bào)道1006例胰管結(jié)石，在ESWL碎石后再行ERCP取石，平均震波治療2.12次，結(jié)石完全清除率76%，部分清除率17%，疼痛緩解率84%。其中無(wú)胰管狹窄的患者從ESWL術(shù)中獲益最多，但大部分CP患者都有胰管狹窄并需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)或支架放置等內(nèi)鏡操作[11]。因此ESWL和ERCP在治療順序上的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

有研究表明，單純行ESWL治療后半數(shù)患者胰腺結(jié)石可自行排出，這樣可避免再次行ERCP的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且節(jié)約了醫(yī)療資源。日本一項(xiàng)多中心研究指出[8]，57.3%(318/555)的患者單純行ESWL，碎石后自發(fā)性結(jié)石清除達(dá)69.8%(222/318)。Dumonceau等[12]報(bào)道，將55例CP患者隨機(jī)分為單行ESWL治療組和ESWL聯(lián)合ERCP治療組，發(fā)現(xiàn)兩組療效及疼痛緩解率相似，但單ESWL組費(fèi)用較低。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于伴有管腔狹窄的胰管結(jié)石行ESWL術(shù)，結(jié)石難以完全自行排除。

文獻(xiàn)報(bào)道，ESWL術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率為18%～52%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為22%，胰管狹窄患者結(jié)石復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，持續(xù)性酗酒會(huì)加重疼痛復(fù)發(fā)。本研究暫無(wú)疼痛復(fù)發(fā)率和結(jié)石復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)，尚待建立長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)。

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Clinicaloutcomesinpatientswhoundergoextracorporealshockwavelithotripsyforchroniccalcificpancreatitis:analysisof100cases

HULiang-hao,LIAOZhuan,YEBo,HAOJun-feng,WANGWei,WURen-pei,SUNChang,JIANGFei,XINLei,JIANGLi-li,SUNXiao-tian,QIKe,LIZhao-shen.
DepartmentofGastroenterology,DigestiveEndoscopyCenter,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhaoshenli@hotmail.com

ObjectiveTo probe the indication, treatment algorithm, anesthesia method, safety and efficacy of extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in combination with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for pancreatic duct stones.MethodsThe patients with chronic pancreatitis and large pancreatic duct stones (>5 mm diameter) and receiving ESWL and ERCP between March and July 2011 in Changhai Hospital were prospective studied. The third generation of extracorporeal shockwave lithotripsy was applied in ESWL, and the localization of stone was determined by X-ray. No more than 5000 shocks were given per session, and ESWL was performed continuously till the calculi were fragmented, and then was cleared by ERCP.ResultsA total of 100 patients underwent ESWL during the 5 months, among whom 84 patients

ERCP treatment and 41 cases failed to deep cannulation (41/84, 48.8%). Multiple stones were seen in 83 patients. Ninety five patients had radio-opaque stones, two patients had radiolucent calculi, while three patients had both radio-opaque and radiolucent stones. Seventy five percent, 14% and 11% stones were located in pancreatic head, pancreatic head and body, pancreatic body and tail, respectively. A total of 175 ESWL procedures were performed, 43 patients needed 2 or more sessions for successful fragmentation. Anesthesia method was mainly intravenous sedation, accounting for 96%(168/175). ERCP was successful in 96 patients after ESWL, only 4 patients failed after ESWL. Forty one cases which failed ERCP procedures before ESWL underwent ERCP, and 37 patients (90.2%) achieved successful cannulation. Successful fragmentation rate was 100%. Complete clearance was achieved in 78 patients, and complication rate of post-ERCP pancreatitis, fever was 1.71% (n=3), 0.57%(n=1), and the overall complication rate was 2.28%.ConclusionsESWL is an effective, safe and necessary modality for fragmentation of large PD stones in the management of minimal invasive treatment of chronic pancreatitis.

Extracorporeal shock wave lithotripsy; Chronic pancreatitis; Cholangiopancrea-tography, endoscopic retrograde; Complications

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.002

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科；消化內(nèi)鏡中心

李兆申，Email: zhaoshenli@hotmail.com

2012-01-17)

(本文編輯：呂芳萍)