體外震波碎石術治療慢性胰腺炎胰管結石100例初步經驗

胡良皞 廖專 葉博 郝峻烽 王偉 吳仁培 孫暢 蔣斐 辛磊 蔣麗麗 孫笑天 祁可 李兆申

·論著·

體外震波碎石術治療慢性胰腺炎胰管結石100例初步經驗

胡良皞 廖專 葉博 郝峻烽 王偉 吳仁培 孫暢 蔣斐 辛磊 蔣麗麗 孫笑天 祁可 李兆申

目的探討體外震波碎石術(ESWL)治療慢性胰腺炎(CP)胰管結石的適應證、治療流程、麻醉方式、安全性和有效性。方法觀察2011年3月至7月長海醫院消化內科診治的CP患者(伴有結石直徑>0.5 cm)。ESWL采用第三代體外震波碎石系統，通過X線定位結石，每個震波療程不超過5000次沖擊波，連續每日一次震波治療，直至結石粉碎，再行ERCP取石。結果5個月共治療100例患者，84例曾行ERCP治療，其中造影及深插管失敗41例。多發結石83例，陽性結石占95%，陰性結石占2%，混合性結石占3%。完成ESWL治療175例次,其中43%患者行2次以上ESWL。麻醉方式以靜脈鎮靜為主(96%)。ESWL治療后行ERCP取石，插管成功96例，其中既往ERCP失敗的41例中，ESWL治療后成功插管37例。碎石成功率達100%。ESWL聯合ERCP的結石完全清除率達78%，并發癥發生率為2.28%，均為輕癥。結論ESWL安全有效，是CP微創治療體系中不可或缺的技術之一。

體外震波碎石術； 慢性胰腺炎； 胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 并發癥

體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是應用電磁脈沖發生器的工作原理，通過X 線或超聲對結石進行定位，將較高能量和高壓力的沖擊波指向體內結石，使結石在數小時內受到上千次的沖擊波作用而被擊碎。ESWL最早在1987年應用于胰管結石治療，經過國外學者的長期探索，被認為是一種安全、有效和無侵害性的方法[1]。長海醫院于2011年引進Dornier公司Compact Delta Ⅱ體外震波碎石系統，至今已累計治療100例慢性胰腺炎(CP)患者。本研究針對ESWL治療過程、麻醉方式、安全性和有效性以及ESWL聯合ERCP取石做初步經驗總結。

材料與方法

一、臨床資料

前瞻性觀察2011年3月至7月間在長海醫院消化內科診治的100例伴有胰管結石的CP患者,通過CT、MRI和(或)超聲內鏡明確診斷，并評估結石大小和部位。ESWL適應證為胰腺結石>0.5 cm。禁忌證包括胰腺惡性病變、胰腺膿腫、孕婦及嚴重的心肺功能不全等，相對禁忌證包括單發的胰尾結石、多發胰管狹窄和胰腺囊腫等。部分CP患者并發膽總管梗阻，先行ERCP解除黃疸后再行ESWL治療[2]。如果是陰性結石，在ESWL術前常規放置鼻胰管。患者簽署知情同意書。

二、治療方法

設備為第三代體外震波碎石系統(Compact Delta Ⅱ, Dornier Med Tech, Wessling, Germany)。陽性結石直接通過X線定位，陰性結石通過鼻胰管注入造影劑后定位。每個震波療程最大沖擊波次數為5000次，能級采用6級 (16 000 kV)，頻率90～120次/min，治療60～90 min。絕大多數患者采用靜脈鎮靜的方式，少數患者采用硬膜外麻醉，全身麻醉在上述麻醉方式受限的情況下使用。

結石受到沖擊波作用后成為≤3 mm的碎塊，有助于內鏡取石或自發性排石。患者ESWL術后如無并發癥，則連續每天一個震波療程，直至結石粉碎，碎石完成后行ERCP取石。如有管腔狹窄則在取石后放置支架，3～12個月后取出。

結石清除標準參照文獻[3]及[4]：90%以上的結石被清除為完全清除；50%～90%的結石被清除為部分清除；結石直徑仍>3 mm，50%的結石未清除為清除失敗。

記錄術后患者有無并發癥的發生，并參照ERCP術后并發癥標準[5]將其劃分為輕度、中等和重度。

結 果

一、臨床表現

100例患者中，男77例，女23例；年齡14～77歲，平均41.7歲，以41～60歲為主，占46%。病因：特發性60例，酒精性35例，胰腺分裂5例。合并糖尿病30例，脂肪瀉9例。

84例曾行ERCP治療，其中造影及深插管失敗41例(48.8%)，治療后癥狀不能緩解或部分緩解21例(25.0%)，癥狀完全緩解22例(26.2%)，但仍存在胰管高壓表現。

主要臨床表現：反復腹痛50例，持續性腹痛4例，反復發作急性胰腺炎17例，其他(糖尿病、脂肪瀉等)7例。83例為多發結石，17例為單發結石，陽性結石占95%，陰性結石占2%，混合性占3%。75%的結石分布于胰頭。

二、治療過程及療效

100例患者共進行175例次ESWL治療，其中行1次ESWL者57例，2次22例，3次13例，4次6例，≥5次 2例，平均每例1.75次震波療程。在175例次ESWL操作中，采用硬膜外麻醉5例次，靜脈鎮靜168例次，未麻醉2例次。

所有患者在完成碎石治療后行ERCP取石，插管成功96例，僅4例造影或深插管失敗。在行ESWL治療前ERCP失敗的41例患者中，ESWL治療后成功插管37例。

碎石成功率達100%。ESWL聯合ERCP結石完全清除78例(78%)；部分清除13例(13%)；不能清除9例(9%)，其原因為胰管狹窄、胰管呈α袢、結石殘留內核等。

三、ESWL安全性

ESWL治療胰腺結石后的不良事件多為一過性的、不需要臨床處理的表現，包括血尿(3例)、肝功能輕度改變(1例)和大便隱血陽性(2例)等，均在1 d內未作任何處理自行恢復。并發癥包括術后胰腺炎(3例)、發熱(1例)等，總發生率為2.3%，均屬輕度，對癥治療1～3 d后恢復。

討 論

ESWL應用初期，設備龐大、定位不準確、操作復雜、并發癥較多，限制了胰管結石碎石治療的推廣應用，且ESWL常需要聯合高難度ERCP協同治療，需要高級內鏡醫師的支持[5]。如今ESWL設備已經改良，但國際上仍只有為數不多的醫療機構開展該項技術，且大部分單位完成病例數較少，難以形成對ESWL治療胰管結石的系統經驗及規范化治療流程。文獻資料顯示，行ESWL單獨或聯合內鏡治療，碎石成功率44%～76%，結石清除率44%～74%[6-10]。本組175例次ESWL術，碎石成功率100%，結石完全清除率78%，并發癥發生率2.3%，且均為輕度，表明此項技術安全有效。

本組患者中有41例為ESWL前曾行ERCP治療失敗者，ESWL治療后90.2%患者成功插管，說明ESWL技術完善了CP微創治療體系。

胰管結石ESWL和ERCP的治療順序目前尚有爭議。前期大部分學者認為先行內鏡治療，只有當內鏡治療無法取出結石時才考慮行ESWL術[9]。Tandan等[10]報道1006例胰管結石，在ESWL碎石后再行ERCP取石，平均震波治療2.12次，結石完全清除率76%，部分清除率17%，疼痛緩解率84%。其中無胰管狹窄的患者從ESWL術中獲益最多，但大部分CP患者都有胰管狹窄并需要進行球囊擴張術或支架放置等內鏡操作[11]。因此ESWL和ERCP在治療順序上的關系有待進一步研究。

有研究表明，單純行ESWL治療后半數患者胰腺結石可自行排出，這樣可避免再次行ERCP的手術風險，且節約了醫療資源。日本一項多中心研究指出[8]，57.3%(318/555)的患者單純行ESWL，碎石后自發性結石清除達69.8%(222/318)。Dumonceau等[12]報道，將55例CP患者隨機分為單行ESWL治療組和ESWL聯合ERCP治療組，發現兩組療效及疼痛緩解率相似，但單ESWL組費用較低。我們的經驗認為，對于伴有管腔狹窄的胰管結石行ESWL術，結石難以完全自行排除。

文獻報道，ESWL術后疼痛復發率為18%～52%，結石復發率為22%，胰管狹窄患者結石復發率相對較高，持續性酗酒會加重疼痛復發。本研究暫無疼痛復發率和結石復發率的數據，尚待建立長期隨訪數據庫。

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Clinicaloutcomesinpatientswhoundergoextracorporealshockwavelithotripsyforchroniccalcificpancreatitis:analysisof100cases

HULiang-hao,LIAOZhuan,YEBo,HAOJun-feng,WANGWei,WURen-pei,SUNChang,JIANGFei,XINLei,JIANGLi-li,SUNXiao-tian,QIKe,LIZhao-shen.
DepartmentofGastroenterology,DigestiveEndoscopyCenter,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhaoshenli@hotmail.com

ObjectiveTo probe the indication, treatment algorithm, anesthesia method, safety and efficacy of extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in combination with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for pancreatic duct stones.MethodsThe patients with chronic pancreatitis and large pancreatic duct stones (>5 mm diameter) and receiving ESWL and ERCP between March and July 2011 in Changhai Hospital were prospective studied. The third generation of extracorporeal shockwave lithotripsy was applied in ESWL, and the localization of stone was determined by X-ray. No more than 5000 shocks were given per session, and ESWL was performed continuously till the calculi were fragmented, and then was cleared by ERCP.ResultsA total of 100 patients underwent ESWL during the 5 months, among whom 84 patients

ERCP treatment and 41 cases failed to deep cannulation (41/84, 48.8%). Multiple stones were seen in 83 patients. Ninety five patients had radio-opaque stones, two patients had radiolucent calculi, while three patients had both radio-opaque and radiolucent stones. Seventy five percent, 14% and 11% stones were located in pancreatic head, pancreatic head and body, pancreatic body and tail, respectively. A total of 175 ESWL procedures were performed, 43 patients needed 2 or more sessions for successful fragmentation. Anesthesia method was mainly intravenous sedation, accounting for 96%(168/175). ERCP was successful in 96 patients after ESWL, only 4 patients failed after ESWL. Forty one cases which failed ERCP procedures before ESWL underwent ERCP, and 37 patients (90.2%) achieved successful cannulation. Successful fragmentation rate was 100%. Complete clearance was achieved in 78 patients, and complication rate of post-ERCP pancreatitis, fever was 1.71% (n=3), 0.57%(n=1), and the overall complication rate was 2.28%.ConclusionsESWL is an effective, safe and necessary modality for fragmentation of large PD stones in the management of minimal invasive treatment of chronic pancreatitis.

Extracorporeal shock wave lithotripsy; Chronic pancreatitis; Cholangiopancrea-tography, endoscopic retrograde; Complications

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.002

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科；消化內鏡中心

李兆申，Email: zhaoshenli@hotmail.com

2012-01-17)

(本文編輯：呂芳萍)